平成年月日再下請負通知書《下請負人に関する事項》会社名【報告再下請負業者】直近上位注文者名住所代表者名住所工事名称及び工事内容自平成年月日至平成年月日工期元請名称会社名施工に必要な許可業種代表者名工事業建設業の許可《自社に関する事項》工事名称及び工事内容工期工事業自平成年月日至平成年月日許可業種建設業の許可工事業健康保険等の加入状況事業所整理記号等大臣特定知事一般大臣特定知事一般健康保険加入未加入適用除外営業所の名称第号平成年月日第号平成年月日厚生年金保険健康保険等の加入状況事業所整理記号等知事一般大臣特定知事一般平成年月日第号平成年月日厚生年金保険加入未加入雇用保険加入未加入適用除外適用除外適用除外営業所の名称健康保険厚生年金保険安全衛生責任者名権限及び意見申出方法安全衛生推進者名主任技術者専任非専任雇用保険雇用管理責任者名 ※専門技術者名資格要件担当工事内容外国人建設就労者の従事の状況（有無）雇用管理責任者名権限及び意見申出方法第号健康保険加入未加入安全衛生推進者名専任非専任許可(更新)年月日現場代理人名雇用保険加入未加入加入未加入適用除外適用除外健康保険厚生年金保険雇用保険大臣特定安全衛生責任者名権限及び意見申出方法主任技術者許可(更新)年月日保険加入の有無平成年月日許可番号資格要件監督員名現場代理人名平成年月日許可番号工事業保険加入の有無注文者との契約日契約日有無外国人技能実習生の従事の（有無）有無 ※専門技術者名専任非専任資格内容担当工事内容資格内容外国人建設就労者の従事の状況（有無）有無外国人技能実習生の従事の（有無）有無注施工体制台帳の添付書類１．作成建設業者が請負った建設工事の契約書の写し意「権限及び意見の申出方法」欄は、建設業法では相手方に対して通知することになっていますので、その通知書や契約書に定められている場合は、その旨を記載した上書面を添付して下さい。これによらない場合は具体的に記載して下さい。