年月日再下請負通知書《再下請負関係》直近上位注文者名会【報告下請負業者】住社再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。名代表者名住所電話番号所工事名称及び工事内容自　年　月　日元請名称工契期代表者名施工に必要な許可業種《自社に関する事項》建設業の許可工事名称及び工事内容大臣　特定工事業知事　一般大臣　特定注文者との契約日期至　年　月　日施工に必要な許可業種建設業の許可年　月　日　保険加入の有無許　可　番　号大臣　特定許可（更新）年月日工事業知事　一般第　号年　月　日大臣　特定大臣特定知事　一般第第　号号年　月　日年月日工事業保険加入の有無健康保険等の加入状況事業所整理記号等健康保険厚生年金保険雇用保険加入　未加入適用除外加入　未加入適用除外加入　未加入適用除外営業所の名称健康保険年　月　日　健康保険等の加入状況事業所整理記号等厚生年金保険雇用保険第　号年　月　日第　号年　月　日厚生年金保険雇用保険加入　未加入適用除外加入　未加入適用除外加入　未加入適用除外営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険安全衛生責任者名権限及び意見申出方法主任技術者名許可（更新）年月日健康保険現場代理人名日許　可　番　号工事業知事　一般自　年　月　日工約至　年　月　日会社名安全衛生推進者名専　任非専任雇用管理責任者名資格内容専門技術者名資格内容監督員名安全衛生責任者名権限及び意見申出方法安全衛生推進者名現場代理人名雇用管理責任者名権限及び意見申出方法担当工事内容外国人建設就労者外国人建設就労者の従事の状況(有無) 有有　無無外国人技能実習生外国人技能実習生の従事の状況(有無) 有有　無無専門技術者名専　任資格内容主任技術者名非専任資格内容外国人建設就労者の従事の状況(有無) 担当工事内容有　無外国人技能実習生の従事の状況(有無) ※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）有　無・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）