再下請負通知書（二次以下の下請負がある場合）記載例平成 ○○年 ○○月○○日再下請負通知書を作成又は変更した日再下請負通知人が請負った建設工事注文者の商号名称再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された契約日再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記再下請負人の商号名称再下請負通知書再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された契約日《下請負人に関する事項》再下請負通知人の商号名再下請負通知人が請負った建設工事の作成建設業者の商号名称直近上位注文者名元請名称再下請負通知人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名称とその再下請負通知人が請負った建設工事の契約書に記載された工期再下請負通知人が受けている許可の内、請け負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可住所 ○○建設株式会社工期自平成○○年○○月○○日至平成○○年○○月○○日許可業種建設業の許可健康保険等の加入状況とび・土工・コンクリート保険加入の有無 ① 事業所整理記号等現場代理人名専任非専任権限及び意見申出方法代表者名土木一郎専任非専任資格内容工事業知事一般大臣特定知事一般健康保険加入未加入適用除外営業所の名称② ○○営業所土木二郎 ××県××市××町××番地工事名称及び工事内容 ○○建設工事／足場等仮設工工期自平成 ○○年○○月○○日至平成 ○○年○○月○○日施工に必要な許可業種とび・土工・コンクリート工事業土木二郎許可(更新)年月日保険加入の有無 ① 事業所整理記号等請負契約に係る営業所の名称を記載 ② 契約日平成○○年○○月○○日許可番号大臣特定知事一般大臣特定知事一般許可(更新)年月日第 ○○○○ 号平成○○年○○月○○日第号平成年月日健康保険加入未加入厚生年金保険加入未加入雇用保険加入未加入適用除外適用除外適用除外営業所の名称 ② 健康保険 ③ ○○営業所 ○○−○○○○○ 厚生年金保険 ④ 雇用保険 ⑤ ○○−○○○○○ 雇用保険加入未加入加入未加入適用除外適用除外健康保険 ③ 厚生年金保険④ 雇用保険 ⑤ ○○−○○○○○ ○○−○○○○○ ○○−○○○○○ 安全衛生責任者名土木二郎安全衛生推進者名土木二郎雇用管理責任者名土木一郎専門技術者が担当する工事の具体的内容（＊）権限及び意見申出方法主任技術者資格要件安全衛生責任者名仮設二郎契約書記載のとおり安全衛生推進者名仮設二郎雇用管理責任者名仮設一郎有無専門技術者の資格を具体的に記入（＊）専任非専任再下請負人が置いた主任技術者の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印外国人建設就労者の従事の状況（有無）再下請負通知人が置いた雇用管理責任者名再下請負通知人が専門技術者を置いた場合その氏名仮設二郎実務経験（指定学科5年・とび土工）下請負人が現場代理人を置いた場合その氏名（＊）再下請負通知人が置いた安全衛生責任者名・安全衛生推進者名（＊）担当工事内容事業所整理番号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記載 ④ 労働保険番号を記載。継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。 ⑤ 再下請負人の受けている許可の内、請け負った建設工事に必要な業種に係る許可再下請負人の加入状況仮設二郎現場代理人名厚生年金保険事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記載 ③ ○○−○○○○○ 第号平成年月日外国人技能実習生の従事の（有無）施工体制台帳の添付書類１．作成建設業者が請負った建設工事の契約書の写し健康保険等の加入状況第○○○○ 号平成○○年○○月○○日資格内容有無工事業平成○○年○○月○○日 ※専門技術者名一級土木施工管理技士外国人建設就労者の従事の状況（有無）注文者との契約日大臣特定契約書記載のとおり主任技術者の資格を具体的に記入（＊）外国人建設就労者及び技能実習生の従事の有無について該当する方に○印 ○○産業株式会社許可番号権限及び意見申出方法主任技術者作成建設業者が置いた主任技術者について専任か非専任の該当する方に○印及び技術者の氏名（＊）会社名仮設一郎代表者名〒○○○−○○○○ 住所工事名称及び ○○建設工事／コンクリート工、足場等仮設工、鉄筋工、型枠工工事内容監督員名再下請負通知人が現場代理人を置いた場合その氏名（＊） ××県××市××町××番地《自社に関する事項》再下請負通知人の加入状況再下請負人を監督するために再下請負通知人が監督員を置いた場合その氏名（＊）〒○○○−○○○○ 建設業の許可工事業直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合にはこの欄を使用 ○○土木株式会社会社名【報告再下請負業者】 ○○建設株式会社各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を囲む ① 有無主任技術者の資格を具体的に記入（＊）例）二級土木施工管理技士（土木）、実務経験（指定学科3年・電気通信）実務経験（10年・機械器具設置）注１． ※専門技術者名再下請負人が置いた安全衛生責任者名・安全衛生推進者名（＊）再下請負人が置いた雇用管理責任者名再下請負人が専門技術者を置いた場合その氏名（＊）資格要件担当工事内容外国人技能実習生の従事の（有無）専門技術者の資格を具体的に記入（＊）有無専門技術者が担当する工事の具体的内容（＊）外国人建設就労者及び技能実習生の従事の有無について該当する方に○印意部分は建設業法で定められた記載事項です。２．説明書きの後に（＊）印がある部分は置かない場合もあるので、そのときは記載不要です。３．「権限及び意見の申出方法」欄は、建設業法では相手方に対して通知することになっていますので、その通知書や契約書に定められている場合は、その旨を記載した上書面を添付して下さい。これによらない場合は具体的に記載して下さい。