様式第１（第４条関係） 新城市空き家バンク登録申込書 年 新 城 市 月 日 長 （申請者） 氏 名 住 所 印 ○ 生年月日 性 別 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 ４ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 空 き 家バンクへの登録を申し込みます。 １ 登録内容 （１）物件所在 （ ２ ）登 録 内 容 は 、別 紙 新 城 市 空 き 家 バ ン ク 登 録 カ ー ド（ 様 式 第 ２ 号 ）記 載 のとおりです。 ２ 賃貸借契約等について（どちらかを選んで下さい） □ 契 約 交 渉 に 係 る 全 て に つ い て 、公 益 社 団 法 人 愛 知 県 宅 地 建 物 取 引 業 協 会 東三河支部及びその会員へ媒介を依頼し、情報の提供を承諾いたします。 □ 契 約 交 渉 に 係 る 全 て に つ い て 、所 有 者 等 と 利 用 希 望 者 間 で 、責 任 を も っ て行います。 ３ 誓約事項 （ １ ）私 は 、新 城 市 暴 力 団 排 除 条 例（ 平 成 ２ ３ 年 新 城 市 条 例 第 １ 号 ）第 ２ 条 第１号又は同条第２号に規定する者ではありません。 な お 、新 城 警 察 署 長 宛 に 申 込 者 の 氏 名 そ の 他 申 込 書 に 記 載 さ れ て い る 情報を提供し、意見を求めることに同意します。 （ ２ ）別 紙 新 城 市 空 き 家 バ ン ク 登 録 カ ー ド（ 様 式 第 ２ ）に 記 載 さ れ て い る 事 項 の う ち 、所 有 者 及 び 管 理 人 が 特 定 さ れ る も の を 除 い て 、新 城 市 の ホ ー ムページで公開することを承諾いたします。 （ ３ ）公 益 社 団 法 人 愛 知 県 宅 地 建 物 取 引 業 協 会 東 三 河 支 部 に 媒 介 を 依 頼 し た 場 合 、媒 介 に 係 る 報 酬 に つ い て は 、宅 地 建 物 取 引 業 法（ 昭 和 ２ ７ 年 法 律 第１７６号）第４６条第１項の規定に基づく額の範囲で支払います。 （ ４ ）新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 １ ３ 条 に 基 づ き 、物 件 の 交 渉 、契 約 及 び 管 理 に 係 る ト ラ ブ ル そ の 他 損 害 が 発 生 し た 場 合 は 、物 件 登 録 者・利 用 登 録 者・宅 地 建 物 取 引 業 者（ 媒 介 を 依 頼 し た 場 合 の み ）間 で 解 決 に 当 たり、市には責任を追及しません。 様式第2（第4条関係） 新城市空き家バンク登録カード 登録番号 物件住所 地図位置 □賃貸 希望する形態 価 格 □賃貸 円/月 □敷金 月 □礼金 月 □使用に支障あり 〒 氏名 自宅電話 携帯電話 Ｅメール FAX番号 〒 住所 氏名 面 積 電話番号 建築年月 構 造 宅 地 ㎡ □木造 1階 建 物 2階 1階 間取り 2階 年 月 補修の要否 補修の費用負担 ㎡ □軽量鉄骨造 □補修は不要 □所有者負担 坪 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ □小規模な補修必要 □大規模な補修必要 □入居者負担 ㎡ □その他 □その他 坪 （ ） □現在補修中 （ ） □居間（ ）畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他（ ） □洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □トイレ □その他（ ） □放置 （ ）年 利 用 □その他 状 （ ） 況 主 要 施 設 等 へ の 距 離 □老朽化も使用可 □売却 円 所有者 管理者 物 件 の 概 要 □外観・内装ともに良 家屋の 状態の 目 安 □住宅 □店舗付住宅 □その他（ ） 住所 その他 連絡先 □売却 □駅 km □バス停 km □市役所 km □病院 km □こども園 km □小学校 km □中学校 km □ km 設 備 状 況 電気 □引き込み済み □その他 ガス □プロパンガス □その他 風呂 □ガス □灯油 □電気 □その他 水道 □上水道 □簡易水道 □その他 下水道 トイレ □下水道 □浄化槽 □その他 □水洗 □汲取り ／ □和式 □洋式 駐車場 □有 □無 庭 □有 □無 物置 □有 □無 耐震診断 □未 □済（補強不要・要補強） □不要 PR 事 項 特 記 事 項 受付日 年 月 日 現地確認日 年 月 日 登録日 年 月 日 有効期日 年 月 日 登録抹消日 年 月 日 □契約成立 □登録取消 □その他（ ） ※ 抵当権設定や所有権移転登記未了等の説明事項がある場合は、特記事項へ記載してください。 記載漏れにより瑕疵担保責任等生じた場合は、市は一切の責任を負いかねます。 【位置図】 【間取図】 【写真】 様式第３（第４条関係） 新城市空き家バンク登録台帳 住 上段：所有者 登録番号 物 件 住 所 登 下段：管理者 録 日 有 効 期 日 契 約 日 宅 賃 貸 店舗付住宅 売 却 店 そ 舗 の 他 媒 介 業 者 名 備 考 様式第４（第４条関係） 文 年 書 市 長 番 月 号 日 様 新 城 新城市空き家バンク登録完了書 新城市空き家情報登録制度要綱第４条第３項の規定により、空き家バンクへ の登録が完了したので通知いたします。 登録番号：第 号 登 録 日： 年 月 日 有効期日： 年 月 日 ※ 変更等生じた場合には、速やかに手続きを行ってください。 様式第５（第５条関係） 新城市空き家バンク登録変更届出書 年 新 城 市 月 日 長 物件登録者氏名 印 ○ 新城市空き家情報登録制度要綱第５条の規定により、登録台帳の変更をお願 いします。 登録番号：第 号 変更内容：様式第２による。 ※ 登録変更の場合、様式第２へ登録番号及び変更箇所を記載し、提出してく ださい。 様式第６（第６条関係） 文 年 書 市 長 番 月 号 日 様 新 城 新城市空き家バンク登録取消通知書 新城市空き家情報登録制度要綱第６条の規定により、空き家バンクへの登録 を取り消したので通知します。 登録番号：第 取消理由： 号 様式第７（第６条関係） 新城市空き家バンク登録取消願書 年 新 城 市 月 日 長 物件登録者氏名 印 ○ 新城市空き家情報登録制度要綱第６条の規定により、空き家バンクへの登録 の取消しをお願いします。 登録番号：第 取消理由： 号 様式第８（第８条関係） 新城市空き家バンク利用登録申込書 年 新 城 市 月 日 長 （ ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 住 所（〒 ㊞ - ） 電話番号 FAX 番 号 電子メール 新城市空き家情報登録制度要綱第８条第１項の規定により、空き家バンク を利用したいので申込みます。 利用目的 住 宅 ・ 店 舗 ・ 店舗付住宅 移転理由 定 住 ・ 二地域居住 ・ 就 農 ・ 転 勤 その他（ ） 勤 務 先 名 称 住 所 連絡先 入居予定者 氏 名 希望条件 続柄 本人 賃 生年月日 貸 希 望 家 賃 希望エリア 希望間取り 車両の有無 ペットの有無 入 居 時 期 その他条件 ※ 無 無 ・ ・ 職 業 ・ 売 却 円／月～ 円／月 部屋以上・ ㎡以上 有（ 有（ 月 台） ） 日頃 所得証明書又は収入・勤務先を証明する書類の提出をお願いする場合 が ございます。 ※ 新 城 市 個 人 情 報 保 護 条 例 の 規 定 の 趣 旨 に 基 づ き 、記 載 さ れ た 個 人 情 報 は 、 本事業の目的以外に利用いたしません。 様式第９（第８条関係） 誓 新 城 市 約 書 長 私 は 、新 城 市 空 き 家 バ ン ク の 利 用 登 録 の 申 込 み に 当 た り 、新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 に 定 め る 制 度 の 趣 旨 等 を 理 解 し た う え で 、下 記 事 項 及 び 同 要 綱 第 ８条に規定する要件及び下記事項について遵守することを誓約します。 記 １ 私 及 び 入 居 予 定 者 は 、新 城 市 暴 力 団 排 除 条 例（ 平 成 ２ ３ 年 新 城 市 条 例 第 １ 号）第２条第１号又は同条第２号に規定する者ではありません。 な お 、新 城 警 察 署 長 宛 に 申 込 者 の 氏 名 そ の 他 申 込 書 に 記 載 さ れ て い る 情 報 を提供し、意見を求めることに同意します。 ２ 空 き 家 バ ン ク の 申 請 を 通 じ て 得 ら れ た 情 報 に つ い て は 、私 自 身 が 利 用 目 的 に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。 ３ 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 １ ３ 条 を 遵 守 し 、物 件 の 交 渉 、契 約 及 び 管理に係るトラブルその他損害が発生した場合は、物件登録者・利用登録 者・宅 地 建 物 取 引 業 者 (媒 介 を 依 頼 し た 場 合 の み )間 で 解 決 に 当 た り 、市 に は 責任を追及しません。 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ 様式第１０（第８条関係） 新城市空き家バンク利用者台帳 利用登録 番 号 氏 名 住 所 登 録 日 有 効 期 日 利 用 目 的 賃 貸 購 入 備 考 様式第１１（第８条関係） 年 月 日 様 新 城 市 長 新城市空き家バンク利用登録完了書 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 ８ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 、空 き 家 バ ン ク へ の利用登録が完了したので通知します。 登録番号：第 住 所： 氏 名： 号 登 録 日： 年 月 日 有効期限： 年 月 日 ※ 変更等を生じた場合、速やかに手続を行ってください。 様式第１２（第９条関係） 新城市空き家バンク利用登録変更届出書 年 新 城 市 月 日 長 利用登録者氏名 ㊞ 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 ９ 条 の 規 定 に よ り 、空 き 家 バ ン ク の 利 用 登 録の変更をお願いします。 登録番号：第 住 所： 氏 名： 変更内容： 号 様式第１３（第１０条関係） 年 月 日 様 新 城 市 長 新城市空き家バンク利用登録取消通知書 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 １ ０ 条 の 規 定 に よ り 、空 き 家 バ ン ク へ の 利 用登録を取り消したので通知します。 登録番号：第 住 所： 氏 名： 取消理由： 号 様式第１４（第１０条関係） 新城市空き家バンク利用登録取消願書 年 新 城 市 月 日 長 利用登録者氏名 ㊞ 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 １ ０ 条 の 規 定 に よ り 、空 き 家 バ ン ク 利 用 登 録の取消しをお願いします。 登録番号：第 取消理由： 号 様式第１５（第１２条関係） 新城市空き家バンク物件交渉申込書 年 新 城 市 月 日 長 利用登録者氏名 ㊞ 新 城 市 空 き 家 情 報 登 録 制 度 要 綱 第 １ ２ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、下 記 の と お り 申し込みます。 希望物件登録番号 第 号 入居予定代表者氏名 住 所 年 齢 印 （〒 － ） 歳 電 話 番 号 － － F A X 番 － － 号 電 子 メ ー ル 入 居 予 定 者 ※ ①氏名（ ）続柄（ ）年齢（ ）歳 ②氏名（ ）続柄（ ）年齢（ ）歳 ③氏名（ ）続柄（ ）年齢（ ）歳 ④氏名（ ）続柄（ ）年齢（ ）歳 ⑤氏名（ ）続柄（ ）年齢（ ）歳 審査の結果、物件交渉の申込みをお断りする場合があります。 新 城 市 個 人 情 報 保 護 条 例 の 規 定 の 趣 旨 に 基 づ き 申 し 込 み さ れ た 個 人 情 報 は 、登 録 者 、 登 録 者 の 媒 介 を 行 う 業 者 へ の 情 報 提 供 に 使 用 し 、本 事 業 の 目 的 以 外 に 利 用 い た し ま せ ん。
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