※１法人につき１枚提出して ください。 別記第４号様式 記入例 請 金 求 1,500,000 2,000,000 円 一致 請求内訳書（単位：円） 交 付 決 定 額 （Ａ） 書 補助金確定額 （Ｂ） 1,500,000 今回請求額 （＝Ｂ） 1,500,000 別記様式第２号の１補助所要額 交付決定通知書に記載の額 を記入してください。 を記入してください。 ただし、平成２７年度東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金として、上記 金額を請求します。 平成 年 月 日 日付は空欄で提出してください。 東京都知事 殿 印鑑証明書に記載されている内容と一致 法人の所在地 東京都新宿区西新宿 2-8-1 法人名 株式会社 キャリアパス 代表者名 代表取締役 福祉 一郎 印印 （添付書類） 口座振替依頼書等 印鑑証明書と同じ印
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