様式第１０号（第１５条関係）
伊予市制１０周年記念市民協働事業補助金概算払請求書
年
伊予市長
月
日
様
（申請団体）所 在 地
団
体 名
代表者氏名
連
年
月
印
絡 先
日付け伊予市指令第
号で補助金交付決定のあった伊予市制１
０周年記念市民協働事業について、伊予市制１０周年記念市民協働事業補助金交付要綱第
１５条の規定により、下記のとおり請求します。
記
￥
事
－
業 名
交付決定額
円
概算払受領済額
円
今回請求額
円
残
円
額
補助金の振込先口座
金融機関名
口座の種類
（フリガナ）
口座名義人
支店名
普通 ・ 当座 ・ その他
口座番号

参考様式 振込口座確認書 金融機関名 口座の種類 口座番号 フリガナ

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