様式１－１－３
年
月
日
東 京 都 知 事 殿
住 所
氏 名
〔印〕
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
建築物環境性能報告書（完了）
（環境性能係数 対象・対象外）
下記建築物に係る工事が完了したので、東京都総合設計許可要綱実施細目第 22 の規定によ
り、次のとおり報告します。
建 築 物 等 の 名 称
建 築 物 等 の 所 在 地
許
可
番
号
年
月
工 事 完 了 の 年 月 日
変
更
の
有
変
主
な
変
更
事
項
年
無
更
日
第
月
有
前
・
変
号
日
無
更
後
添 付 す る書 類 及び 図 書
連
絡
先
建 築 確 認 済 証 番 号
（電話番号
年
）
月
日
第
号
建 築 物 環 境 計 画 書
受
付
番
号
※受付欄
（日本工業規格Ａ列４番）
備考 １ 「主な変更事項」の欄には、建築物環境性能報告書の記載事項と比較して完了した事項
に変更がある場合に記入すること。ただし、建築物環境性能報告書（変更）で届け出た記
載事項については記入を要しない。
２ ※印の欄には、記入しないこと。