様式１－１－３ 年 月 日 東 京 都 知 事 殿 住 所 氏 名 〔印〕 （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 建築物環境性能報告書（完了） （環境性能係数 対象・対象外） 下記建築物に係る工事が完了したので、東京都総合設計許可要綱実施細目第 22 の規定によ り、次のとおり報告します。 建 築 物 等 の 名 称 建 築 物 等 の 所 在 地 許 可 番 号 年 月 工 事 完 了 の 年 月 日 変 更 の 有 変 主 な 変 更 事 項 年 無 更 日 第 月 有 前 ・ 変 号 日 無 更 後 添 付 す る書 類 及び 図 書 連 絡 先 建 築 確 認 済 証 番 号 （電話番号 年 ） 月 日 第 号 建 築 物 環 境 計 画 書 受 付 番 号 ※受付欄 （日本工業規格Ａ列４番） 備考 １ 「主な変更事項」の欄には、建築物環境性能報告書の記載事項と比較して完了した事項 に変更がある場合に記入すること。ただし、建築物環境性能報告書（変更）で届け出た記 載事項については記入を要しない。 ２ ※印の欄には、記入しないこと。
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