現 況 証 明 願 書 （正・副） 平 成 名寄市農業委員会 年 月 日 会長 様 住 所 願出人 氏 名 ㊞ （※法人にあっては名称、及び代表者氏名） 次の土地の現況は記載のとおりであることを証明願います。 記 １．証明を受けようとする土地の表示 所 在 地 番 公簿 地目 現 況 面 積 利 用 区分 ㎡ 状 況 所有者氏名 備 考 注１． 現況欄には、「農地」、「採草放牧地」又は「農地・採草放牧地」以外と記載すること。 ２． 区分の欄には、各筆ごとに一般民有地は民、自作農創設地及び強制譲渡地(開拓地は除く。)は創、開拓地（農地法第73条 の期間を経過した土地に限る。）は開と記載する。 ３． 利用状況欄は、過去５年間の利用状況について、「何年まで雑種地で、その後宅地に利用」等のように記載すること。 ４． 備考欄には、各筆ごとの転用許可の有無及び、その許可年月日を記載すること。 ５． １筆の土地で現況が異なっている場合には、それぞれの現況部分を特定する実測図を添付すること。 ６． 証明を必要とする土地の筆数が上記に標記できない場合最終欄に以下別紙記載とし別紙添付し割印すること。 ２．証明を必要とする理由の詳細 現況地目変更 現地調査 平成 年 月 日 （ 号） 願出のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 名寄市農業委員会
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