平成
年
月
日
下呂市長 野村 誠 様
住
所
生徒氏名
保護者氏名
印
○
補 助 金 等 交 付 請 求 書
平成
年
月
日付け企財第
号－
により補助金等の交付決定を受けた補助事
業等について、次のとおり下呂市補助金等交付規則第16条第１項の規定により請求します。
１ 事 業 名 高校生遠距離通学バス助成事業 （下呂市高校生通学補助金）
２ 請 求 額
３ 振 込 先
円
（保護者の口座を記入ください。）
金融機関名
店名
口座名
普通
当座
銀行・農協・信用組合・
信用金庫
ﾌﾘｶﾞﾅ
口 座 名 義
口 座 番 号