口座振替依頼書（登録番号
）
団 体 名
代表者名
住
所
電話番号
銀
金融機関名
行
信用金庫
信用組合
１． 普通
２． 当座
口座番号
ふりがな
口座名義
〒
住
所
本店
－
北区
（電 話）
℡（
）
支店