様式第１号（第８条関係） かほく市消防本部自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出申請書 年 月 日 かほく市消防長 様 申請者（団体名） 代表者 住 所 電 話 ㊞ （ ） 次の遵守事項に同意の上、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の貸出しを申請します。 貸 出 希 望 期 間 使 用 場 所 開 催 目 的 年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ） 開 行 事 名 催 団 体 名 行 開 催 日 年 開 催 場 所 参 加 人 数 月 日（ ） 時 分～ 時 分 事 救命講習の受講状況 人 普通救命講習等修了者 人 その他の資格等（ ） 遵守事項 １ 営利を目的とした行事でＡＥＤは使用しません。 ２ 行事の開催期間中は、医師、看護師等又は普通救命講習等を受講した者を会場に配置します。 ３ ＡＥＤを常に良好な状態で管理し、及び使用します。 ４ ＡＥＤを処分し、目的以外に使用し、転貸し、又は譲渡しません。 ５ 故意又は重大な過失によりＡＥＤを亡失し、又は破損させたときは、現状に復し、又は相当 額をもって賠償します。 ＊受付日及び受付担当者氏名 年 月 ＊備考 日 氏名 ＊印の欄は、記入しないでください。 備考 １ 医師、看護師等であること又は普通救命講習等を受講したことが分かるものを添付する こと。 ２ 会場の略図及び開催案内（パンフレット等）を添付すること。
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