【見本】
様式第１号（第５条関係）
貝塚市自動体外式除細動器(ＡＥＤ)貸出申請書
平成○○年
貝塚市消防長
○○月
○○日
様
申
請
者
法人の場合
は、名称及び
代表者氏名
住
所
貝塚市畠中○丁目○－○
氏
名
貝
連絡先
塚
太
郎
０７２－４○○－○○○○
貝塚市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱第５条の規定により、ＡＥＤ
の貸出しを受けたいので、次のとおり申請します。
行
事
等
の
名
称
○○○○マラソン
等
行
事
等
の
場
所
○○○○○○公園
等
参
加
予
定
人
数
約
人
○○○
行 事 等 の 開 催 日
平成○○年 ○○月 ○○日
平成○○年 ○○月 ○○日
から
まで
貸出しを受けようとする期間
平成○○年 ○○月 ○○日
平成○○年 ○○月 ○○日
から
まで