平成 28 年 6 月 21 日 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 氏 名 印 ○ （代理人） 住 所 氏 名 入 札 印 ○ 書 入札の諸条件を承諾のうえ、次のとおり入札します。 金 額 契約件名又は対象 ＡＥＤ（自動体外式除細動器） 備考 1 住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登録事業所」 の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。 2 代理入札の場合は、委任者の住所及び氏名を記入（委任者の押印は不要）し、 その下に代理人の住所及び氏名を記入のうえ、押印してください。 3 入札金額の頭には、￥を付けてください。 4 入札金額は訂正することができません。その他の事項の訂正等は、当該箇所に 押印してください。 委 任 状 平成 28 年 6 月 21 日 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 (委任者) 印 ○ 氏 名 住 所 私は、 を代理人と定め 印 ○ 氏 名 平成 28 年 6 月 21 日執行の下記物件競争入札ならびに見積書提出に関する一切の権限を委 任します。 記 ＡＥＤ（自動体外式除細動器） 注意 ： 委任者の住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登 録事業所」の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。
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