様式第１号（第５条関係）
貝塚市自動体外式除細動器(ＡＥＤ)貸出申請書
(元号)
貝塚市消防長
年
月
日
様
申
請
者
法人の場合
は、名称及び
代表者氏名
住
所
氏
名
連絡先
貝塚市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱第５条の規定により、ＡＥＤ
の貸出しを受けたいので、次のとおり申請します。
行
事
等
の
名
称
行
事
等
の
場
所
参
加
予
定
人
数
約
人
行 事 等 の 開 催 日
(元号)
(元号)
年
年
月
月
日
日
から
まで
貸出しを受けようとする期間
(元号)
(元号)
年
年
月
月
日
日
から
まで