NPO法人マチトソラ入会申込書（賛助会員）

ＮＰＯ法人マチトソラ
入会申込書（賛助会員）
申込年月日
NPO法人マチトソラ理事長
年
月
日
様
私はNPO法人マチトソラの目的及び事業内容に賛同し、賛助会員として入会を申し込みます。
【会員区分】会員区分に○印を付けて、会員口数をご記入ください。
会員区分
会費
賛助会員（総会で議決権無）
○印
個人
１０､０００円（一口）
団体
１０､０００円（一口）
当法人のホームページで会員氏名または会社名を公表することについて
口数
可　・　不可
1.申込書に必要事項をご記入の上、事務局宛にファックス、郵便、またはメールでお送りください。
2.会費は直接法人事務所へお持ちいただくか、下記までお振込み願います。
お振込先
預金種目
口座番号
口座名
阿波銀行　池田支店
お振込先
普通
店名店番預金種目
ゆうちょ銀行六二八 628
普通
1232400
特定非営利活動法人マチトソラ
口座番号
口座名
0528594
トクヒ）マチトソラ
【会員情報】（個人用）
ふりがな
氏名
住所
ＴＥＬ
〒
ＦＡＸ
E-mail
資格・特技
【会員情報】（団体用）
ふりがな
法人名
住所
ふりがな
〒
担当者名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-mail
１，「個人情報保護法」に基づき、本人の承諾を得ないで個人情報を第三者に提供することは致しません。
２，会費の有効期限は、会費納入年度末（3 月末日）までです。
３，有効期限内に退会の申し出がない場合は、会員資格は自動的に継続されます。
４，一旦納入された会費は返還できませんので予めご了承下さい。
事務局使用欄受付
入力
入金
NPO法人マチトソラ
〒778-0002　徳島県三好市池田町マチ2467番地1
TEL/FAX 050-3476-1769
E-mail
[email protected]
会員№

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