入 寮 申 込 書 ふりがな 性 別 年 齢 氏 男・女 才 名 〒 現住所 電 話： ０ － － 氏 名： 入寮中の 緊急連絡先 電 話： 携帯電話： ０ － － ０ － － 入 寮 希 望 寮（寮名を○で囲む） 宿泊希望期間 武蔵野ハイム（女子) 平成２８年７月 日（ ）夕食より 愛水寮（男子) ７月 日（ ）朝食まで（ ）泊 キ リ ト リ 線 入 寮 受 付 票 （入寮可能な方に大学より送付します） ■下記欄（氏名・性別・年齢）のみ申込み時にご記入ください。 ふりがな 性 別 年 齢 氏 男・女 才 名 □入寮決定事項、宿泊費の納入について（大学記入欄） 受付番号 入 寮 決 定 寮 名 （○印の寮に入寮できます） 宿 泊 期 間 武蔵野ハイム（女子) 平成２８年７月 日（ ）夕食より 愛水寮（男子) ７月 日（ ）朝食まで（ ）泊 ◆下記の金額を記載されている銀行口座にお振込みください。 振込み金額 円 銀行名・支店名 三井住友銀行 練馬支店 口座名（受取人） 学校法人 武蔵野音楽学園 預金種目 普 通 口座番号 ６ ４ ０ ０ ０ ０ ６ ◎入寮時にこの「入寮受付票」を寮事務室にご提示ください。 ◎入寮受付時間、その他入寮に係る詳細は別紙「入寮案内」（この「入寮受付票」返送時に同封します）を ご確認ください。 【入寮についてのお問合せ】 教員免許状更新講習宿泊係 電話 ０４－２９３２－１３５１（入間キャンパス学生課） 平日 ８：５０ ～ １７：２０、 土曜日 ８：５０ ～ １４：５０
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