平成２７年 月 日 柏崎市プレミアム付商品券発行事業実行委員会 御中 申請者住所 申請者名 印 柏崎市プレミアム付商品券 取扱店登録申請書 柏崎市プレミアム付商品券の取扱店登録を申請します。 取扱店登録にあたっては、実行委員会が定める商品券取扱店の責務を遵守することを誓います。 ＜登録内容＞ ※該当するものを○で囲んでください。 事業場（店舗） 名称 代表者名 事業場（店舗） 所在地 〒 － 柏崎市 電話番号 所属商工団体 （該当するもの） 売場面積 （券種判別） 本社・本部所在地 （事業協力金判別） 主たる業種 ＦＡＸ番号 01 柏崎商工会議所 ・ 02 西山町商工会 ・ 03 高柳町商工会 04 北条商工会 05 黒姫商工会 ・ 90 なし ・ ４ 売場面積１，０００㎡未満 20 １ 小売 ・ 柏崎市内 ・ ２ 飲食 ７ 売場面積１，０００㎡以上 ・ ・ 25 柏崎市外 ３ サービス ・ ４ その他 ＜振込先＞ 金融機関名 口座種別（いずれかに○） 支店名 普 通 ・ 当 座 漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。 口座名義【カナ】 口座番号 ※振込先確認のため、通帳等の口座名義人（フリガナ）記載部分のコピーを添付してください。 ※上記内容に虚偽の記載があると認められた場合、取扱登録を取消すことがあります。 事業者登録番号 （実行委員会記入）
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