発注・検収依頼書№：１５Ｐ－ 年 文部科学省の教育資金 月 日 依頼書（ 発注 ・ 検収 ） （該当する依頼に○） 発注・検収センター（ 池袋 ・ 新座 ） 御中 （どちらかに○） 教員名 所属 氏名： 印 （自署の場合、印は不要） e-mail アドレス： 勤務員 ID（６桁） ： （内線） 枠内をご記入ください。発注・検収内容は裏面にご記入ください。 プログラム名（いずれかに○） 補助金種類 がんプロフェッショナル養成基盤推進プラン（高度医療人材養成機能強化事業） 研究拠点形成費等補助金 データに基づく課題解決型人材育成に資する統計教育質保証（大学間連携共同教育推進事業） 大学改革推進等補助金 国際機関等との連携による「国際協力人材」育成プログラム（大学間連携共同教育推進事業） 大学改革推進等補助金 スーパーグローバル大学創成支援（スーパーグローバル大学等事業） 国際化拠点整備事業費補助金 建学の精神を生かした大学教育の質向上（私立大学等教育研究活性化設備整備事業） 私立大学等改革総合支援事業 ※購入物品が「用品」 （単価 5 万円以上 30 万円未満）または「教育研究用機器備品」 （単価 30 万円以上）の場合は下記に使途を記入 配送先 ｷｬﾝﾊﾟｽ（いずれかに○） （備付場所） 池 袋 新 座 室 名 （４～５桁の部屋番号） 建物名・階 号館 階 ―――――――――――――――― 以下、発注・検収センター記入欄 ―――――――――――――――――――― ※太枠は押印のこと 発 注 日 受 付 日 発・検 C 経理課長 新 財務部長 規 マスタ入力① 経理処理支援 C 検収日 提出 ※マスタ入力② ※マスタ入力③ ＰＶＣ ※本依頼書に記入された個人情報は立教大学個人情報保護規程に基づき取り扱います。 ① 業務コード（７桁） 費 目 執 1H111 消耗品費 ¥ 1H1１５用品費 ¥ 1H132 図書資料費 ¥ 1H551 印刷費 ¥ 1H571 修繕費・保守料 ¥ 1H651 賃借料 ¥ 1H719 委託費 ¥ 1H999 雑費 ¥ 1R101 機器備品 ¥ ①予算コード（１０桁） 行 額 摘要（品名・数量等） ②業務コード（７桁） 業者 or 立替先コード ②予算コード（１０桁） 業者名 or 教員名等 ¥ 用品／備品番号 ２０１５－ 経理処理支援 C から返却済→ 【発注・検収 内容】※商品等の明細書やカタログのコピー等を添付してくださっても結構です。 ●物品費：物品名（規格） ・書籍名等 ●印刷費：成果報告書・論文等の抜き刷り・ シンポジウム等のポスター・チラシ等 ※現金あるいはコピーカードによる各種資料の コピーは対象外 発 ・ご希望メーカー等あればご記入ください 検 ・書籍発注の場合は ISBN をご記入ください セ ・印刷物の発注は原則として立教プリンティングステー 使 ションを利用します 用 欄 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役 物 印 役
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