発注・検収依頼書№：１５Ｐ－ AMED・厚生労働省の公的資金年月日依頼書（発注・検収）（該当する依頼に○）発注・検収センター（池袋・新座）御中（どちらかに○）研究代表者・研究分担者所属氏名：印（自署の場合、印は不要） e-mail アドレス：勤務員 ID（６桁）：（内線）研究代表者氏名：（研究代表者所属機関 ➪ ＊研究分担者のみ記入枠内をご記入ください。発注・検収内容は裏面にご記入ください。大学）研究種目（いずれかに○）課題番号 H26－医療－一般－011 地域医療基盤開発推進研究事業［厚生労働科学研究費］厚生労働省 AMED 配送先ｷｬﾝﾊﾟｽ（いずれかに○）（備付場所）池袋新座室名（４桁の部屋番号）建物名・階号館階 ―――――――――――――――― 以下、発注・検収センター記入欄 ―――――――――――――――――――― ※太枠は押印のこと発注日受付日発・検 C 経理課長新財務部長マスタ入力① 経理処理支援 C 検収日規提出 ※マスタ入力② ※マスタ入力③ ＰＶＣ物品費／その他（印刷・製本費）執行依頼費執目行額 1H111 消耗品費 ¥ 1H114 用品費 ¥ 1H132 図書資料費 ¥ 1H551 印刷費 ¥ 1H571 修繕費・保守料 ¥ 1H651 賃借料 ¥ 1H719 委託費 ¥ 1H999 雑費 ¥ 1R301 図書 ¥ 摘要（品名・数量等）業者 or 教員コード業者名 or 教員名等 ¥ ¥ ※本依頼書に記入された個人情報は立教大学個人情報保護規程に基づき取り扱います。用品／機器備品番号２０１５－経理処理支援 C から返却済→ 【発注・検収内容】※商品等の明細書やカタログのコピー等を添付してくださっても結構です。 ●物品費：物品名（規格）・書籍名等 ●印刷費：成果報告書・論文等の抜き刷り・シンポジウム等のポスター・チラシ等 ※現金あるいはコピーカードによる各種資料のコピーは対象外発・ご希望メーカー等あればご記入ください検・書籍発注の場合は ISBN をご記入くださいセ・印刷物の発注は原則として立教プリンティングステー使ションを利用します用欄物印役物印役物印役物印役物印役物印役物印役物印役物印役