平成２７・２８年度湖南市入札参加資格審査申請要項（物品） 平成２７・２８年度において、湖南市が発注する物品供給等の入札等に参加を希望する 者は、次の条項に留意のうえ申請書類を提出してください。 １ 審査基準日 平成２７年４月１日 ２ 申請資格 入札参加資格対象は、地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用し、 次の要件を満たす者。 ［注１］ (1) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当しないこと。 (2) 営業に関し許可､認可等を必要とする場合においては､当該許可等を得ていること。 (3) 国税及び地方税を滞納していないこと。 (4) 触法行為又は反社会的行為が無いこと。 ［注１］一切の権限を代理人（支店又は営業所等）に委任する場合は、上記要件以外 にも下記の要件も満たすこと。 ①支店又は営業所等の所在が第三者から見て明確であり、専任の常勤職員が常駐 していること。 ②代理人が、入札・見積・契約・金銭の請求並びに受領等に関する権限の委任を 受けていること。 ３ 申請書類受付期間・提出方法 ・市内業者（湖南市内にある本店、支店又は営業所） 受付期間 平成２７年１月１４日（水）～ 平成２７年１月２０日（火） 平日の午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く） 提出方法 持参に限ります。 ・市外業者 受付期間 平成２７年１月２６日（月）～ 平成２７年２月６日（金） 提出方法 郵送又は宅配便に限ります。 ・郵送の場合は、平成２７年２月６日（金）の消印まで有効とします。 ・宅配便の場合は、平成２７年２月６日（金）午後５時必着とします。 ・封筒の表に｢入札参加資格審査申請書在中｣と朱書きしてください。 ・他の入札参加資格審査申請書を同封する場合は、クリップやファイルなどでそれ ぞれが混ざらないようにしてください。 ・受理通知等が必要な場合は、切手を貼った返信用封筒等を同封してください。 ※記載内容及び添付書類に不備のあるものは受付けできません。 ※書類不備のため受付期間を過ぎたものを含め、期限後は一切受け付けできませ んので、ご了承ください。 ４ 有効期間 平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までの２年間 ５ 申請書類提出先 〒520-3288 滋賀県湖南市中央一丁目１番地 湖南市役所 総務課 契約･検査担当（東庁舎３Ｆ） ＴＥＬ ０７４８－７１－２３１３（直通） ６ 提出書類 市独自様式を使用すること (a) 入札参加資格審査申請書（市独自様式第１号） (b) 受注希望種目票（市独自様式第２号） (c) 代理店、特約店の証明書の写し（ある場合のみ） (d) 使用印鑑届（市独自様式第３号） (e) 財務諸表類［注２］ (f) 商業登記簿謄本もしくは代表者の身分証明書［注３］の写し ・提出日から３箇月以内に発行されたもの (g) 納税証明書もしくは未納税額のない証明書［注４］の写し ・提出日から３箇月以内に発行されたもの ・証明日現在において、未納の税がないことを証明するものを提出 (h) 営業所一覧表（任意様式） ・委任する支店（営業所等）に赤のアンダーラインを引くこと (i) 誓約書（市独自様式第６号） (j) 委任状（市独自様式第７号） ・支店または営業所に権限を委任する場合 (k) 電算入力票（別記様式） ［注２］法人の場合…貸借対照表・損益計算書（市独自様式第３号および第４号） 自社の決算書の写しでも可 個人の場合…確定申告書の収支内訳書の写し(営業事業分) 青色の場合は決算書の写し ［注３］法人の場合…商業登記簿謄本 個人の場合…代表者の身分証明書（入手先：市役所窓口） ［注４］納税証明書については、下記の区分により添付すること。 法人の場合…合計３(４)通 代理人に委任する場合の都道府県税及び市町村税の納税証明書は、委任す る代理人および支店（営業所等）のものとする。 ・国税（法人税、消費税および地方消費税）税務署様式その３の３ ※市内業者の場合の入手先：水口税務署 ・都道府県税（法人事業税、法人県民税） ※市内業者の場合の入手先：甲賀県事務所 納税課 ・市町村税（法人市町村民税、固定資産税、軽自動車税のうち該当する税） ※市内業者の場合の入手先：湖南市役所 市民課窓口 ・代表者（代理人）に対して湖南市が課税する市税（個人市町村税、固定資 産税、軽自動車税、国民健康保健税のうち課税がある場合のみ該当する税） ※市内業者の場合の入手先：湖南市役所 市民課窓口 個人の場合…合計３通 ・国税（申告所得税、消費税および地方消費税）税務署様式その３の２ ※市内業者の場合の入手先：水口税務署 ・都道府県税（個人事業税） ※市内業者の場合の入手先：甲賀県事務所 納税課 ・市町村税（個人市町村税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税 のうち該当する税） ※市内業者の場合の入手先：湖南市役所 市民課窓口 ７ その他 ・申請書、その他すべての書類は、本店（本社）名で申請すること。 ・提出書類(a)～(j)は、列記順に並べ、左上角１箇所をホッチキス止めすること。 ・電算入力票(k)は、左上角１箇所をホッチキス止めし、提出書類(a)～(h)とは別にす ること｡ ・申請に不要な書類等が添付されていた場合は処分する。 ・有効期間内に申請内容に変更等があった場合は、変更前の内容と変更後の内容がわか る様式で変更届を提出すること。 物品-１ 入札参加資格審査入力票記入マニュアル（物品納入業者用） ◎入 札参加資格 審査入 力票【物品 】 ・ 受付番号 この欄は記入する必要はありません。 ・ 商号または名称（カナ、漢字） ※必須 商号または名称をカタカナ、漢字の双方記入してください。 ※１ 法人の種類を表す文字については下表の略号を参考に記入してください。 種類 株式会社 （ 株 ） 有限会社 （ 有 ） 合資会社 （ 資 ） 合名会社 （ 名 ） 協同組合 （ 同 ） 協業組合 （ 業 ） 企業組合 （ 企 ） ※２ カナ商号には法人の種類を表す文字（略号）は記入しないでください。 例） ※３ ・ 略号 （株）日本商事の場合 → ニッポンショウジ カナについては濁点、半濁点も１文字として記入してください。 代表者役職名 代表者の役職名を漢字で記入してください。 ※１ ・ 左詰で記入してください。 代表者氏名（カナ、漢字） 代表者の氏名をカタカナ、漢字の双方記入してください。 ・ ※１ 左詰で記入し、苗字と名前の間にはスペースを入れてください。 ※２ カナについては濁点、半濁点も１文字として記入してください。 郵便番号 ※必須 本店の郵便番号を記入してください。 ・ 都道府県コード 都道府県コード表を参照し、都道府県コードを記入してください。 ・ 本店の市町村名（住所１） 本店の所在地（住所）を記入してください。 ※１ 市町村名から左詰で記入してください。 ※２ 「大字」 、「字」の文字は記入しないでください。 ※３ 「丁目」、 「番地」、「号」の文字は記入せず、区切りには「－」を記入してくだ さい。 ・ 本店の建物（住所２） 本店の建物の「○○○ビル○○号」等ある場合は記入してください。 ・ 電話番号 ※必須 本店の電話番号を記入してください。 ※１ ・ 市外局番、市内局番、番号を「－」で区切り、左詰で記入してください。 ＦＡＸ番号 ※必須 本店のＦＡＸ番号を記入してください。 ※１ 市外局番、市内局番、番号を「－」で区切り、左詰で記入してください。 ・ e-mail 本店の代表 e-mail を記入してください。 ・ 法人個人区分 法人個人区分について該当する番号を○で囲んでください。 ・ 納税区分 納税区分について該当する番号を○で囲んでください。 物品-２ ◎代 理人入力票 ※代 理人を置く 場合に 記入 ・ 受付番号 この欄は記入する必要はありません。 ・ 代理人を置く支店・営業所の名称 代理人を置く支店・営業所の名称を記入してください。 （会社名は記入しないでくださ い） ※１ ・ 左詰で記入してください。 代理人役職名 代理人の役職名を漢字で記入してください。 ※１ ・ 左詰で記入してください。 代理人氏名（カナ、漢字） 代理人の氏名をカタカナ、漢字の双方記入してください。 ・ ※１ 左詰で記入し、苗字と名前の間にはスペースを入れてください。 ※２ カナについては濁点、半濁点も１文字として記入してください。 郵便番号 代理人を置く支店・営業所の郵便番号を記入してください。 ・ 都道府県コード 都道府県コード表を参照し、都道府県コードを記入してください。 ・ 代理人を置く支店・営業所の市町村名（住所１） 代理人を置く支店・営業所の所在地（住所）を記入してください。 ※１ 市町村名から左詰で記入してください。 ※２ 「大字」 、「字」の文字は記入しないでください。 ※３ 「丁目」、 「番地」、「号」の文字は記入せず、区切りには「－」を記入してくだ さい。 ・ 代理人を置く支店・営業所の建物（住所２） 代理人を置く支店・営業所の建物の「○○○ビル○○号」等ある場合は記入してくだ さい。 ・ 電話番号 代理人を置く支店・営業所の電話番号を記入してください。 ※１ ・ 市外局番、市内局番、番号を「－」で区切り、左詰で記入してください。 ＦＡＸ番号 代理人を置く支店・営業所のＦＡＸ番号を記入してください。 ※１ 市外局番、市内局番、番号を「－」で区切り、左詰で記入してください。 ・ e-mail 支店・営業所の代表 e-mail を記入してください。 ・ 営業所の所在 支店・営業所の所在について該当する番号を○で囲んでください。 物品-３ ◎受 注希望種目 等入力 票 ・ 受付番号 この欄は記入する必要はありません。 ・ 受注希望業務（資格審査を希望する業務について記入してください） １） 業務コード ※必須 業務コード表を参照し、業務コードを記入してください。 業務コードの重複、未記入、誤記入には特に注意してください！ ２） 業務名称 業務名称を記入してください。 ３） 代理人に委任 ※必須 代理人に業務を委任するか否か、該当する番号を○で囲んでください。 ４） 直前２年間の年間平均実績高 直前２年間の年間平均実績高を記入してください。 ５） 登録・免許・資格等 会社における登録、免許、資格等を記入してください。 左詰で記入してください。 物品-４ ◎経 営状況入力 票 ・ 経営状況（右詰で記入してください） １） 年間平均実績高 ２） 資本金 ３） 自己資本額 ４） 流動資産 ５） 流動負債 ６） 当期利益 ７） 経常利益 ８） 負債・純資産合計 ９） 固定資産 １０） 純資産合計＋固定負債 １１） 営業年数 １２） 申請業種に係る従業員数 １３） 総職員数 ※資本金、自己資本金、流動資産、流動負債、当期利益、経常利益、負債資本合計、 固定資産、純資産合計＋固定負債は貸借対照表、損益計算書より記入してください。 ・ 取扱メーカー、代理店、特約店 代表的なものから左詰で記入してください。 ｢代理店・特約店」 、 ｢取扱可能メーカー｣について該当する番号を○で囲んでください｡ 物品-５ ◎業 務経歴入力 票 1． 貴 社に おけ る過 去３年 間の 実績 につ い て、主 なも の を 5 件 まで記 載し て くださ い。 ２． 記入 欄の 枠が 足 りない とき は内 容等 が 判別で きる 程度 に省 略 して記 入し てくだ さい 。 ・ 受付番号 この欄は記入する必要はありません。 ・ 注文者 注文者を記入してください。 ・ 契約額 消費税抜の契約金額を千円未満の端数を切り捨てて記入してください。 ・ 契約年月（和暦） 契約年月を記入してください。 ・ 納品年月（和暦） 納品年月を記入してください。 ・ 件名（契約名） 件名（契約名）を記入してください。 ・ 業務コード 業務コード表を参照し、業務コードを記入してください。 ・ 取扱品目 取扱品目を記入してください。 ●都道府県ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ 名称 1 北海道 13 東京都 25 滋賀県 37 香川県 2 青森県 14 神奈川県 26 京都府 38 愛媛県 3 岩手県 15 新潟県 27 大阪府 39 高知県 4 宮城県 16 富山県 28 兵庫県 40 福岡県 5 秋田県 17 石川県 29 奈良県 41 佐賀県 6 山形県 18 福井県 30 和歌山県 42 長崎県 7 福島県 19 山梨県 31 鳥取県 43 熊本県 8 茨城県 20 長野県 32 島根県 44 大分県 9 栃木県 21 岐阜県 33 岡山県 45 宮崎県 10 群馬県 22 静岡県 34 広島県 46 鹿児島県 11 埼玉県 23 愛知県 35 山口県 47 沖縄県 12 千葉県 24 三重県 36 徳島県 ●業務コード（物品） コード 名称 具体的な品目 3001 活版印刷 頁物、帳票類、パンフレット、ポスター、新聞 3002 オフセット印刷 頁物、帳票類、パンフレット、ポスター、新聞 3003 フォーム印刷 連続伝票用紙、ＯＣＲ・ＯＭＲ伝票用紙、帳票類、通知書類 3004 特殊印刷 圧着はがき用紙（ドライシーラー用）印刷、シール・ラベル、 ステッカー、グラビア、スクリーン、ナンバリング、カーボン 3005 軽印刷 タイプオフ、タイプ謄写、手書き謄写、タイプ印書 3006 青写真・マイクロフィルム 青写真、マイクロフィルム、カラーコピー、コピー 3007 文房具・事務用品 文房具、印章・ゴム印、事務用品（什器を除く） 、製図用品 3008 図書 書籍、雑誌、教科書、地図 3009 映像・音楽ソフト ビデオソフト・ＤＶＤソフト、ＣＤ・レコード・カセットテープ 3010 用紙類 上質紙、中質紙、再生紙、模造紙、更紙、画用紙、半紙類、ノーカーボン紙 3011 封筒類 事務用封筒、プラ窓封筒、セロ窓封筒 3012 情報処理機器 汎用コンピュータ、パーソナルコンピュータ、光学文字読取装置、ネットワーク機器 3013 事務用機器 シュレッダー、ラベルライター、マイクロリーダー、複写機、軽印刷機 3014 情報処理用品 磁気テープ、フロッピーディスク、ＣＤ－Ｒ、ＭＯ、ストックフォーム 3015 楽器 洋楽器、和楽器、楽譜 3016 コンピュータソフトウエア コンピュータソフトウエア 3017 学校教材具 教材、教育機器、理科実験器具、視聴覚教育機器、保健室用品、実習用機器、遊具 3018 保育用具 保育用教材 3019 運動用品 運動用品、運動器具、武道具、運動着 3020 時計・ミシン 時計、貴金属類、ミシン 3021 バッジ・カップ バッジ、カップ・トロフィー・楯、金杯・銀杯、額 3022 写真機 カメラ、撮影機、映写機、写真材料、フィルム 3023 鋼製什器 書庫類、ロッカー、机、椅子、スチール家具、図書館用什器、移動棚 3024 木製什器 応接テーブル、ソファー、木製家具、図書館用什器 3025 厨房機械器具 流し台・調理台、冷凍・冷蔵庫、調理用機器、食器洗浄・消毒機器、給湯関係機器 3026 荒物雑貨 家庭用金物類、清掃用具・用品、石鹸・洗剤類、磁器・ガラス器・漆器類、食器類、 紙・繊維製雑貨類、ワックス類、トイレットペーパー、ティッシュペーパー 3027 工業用ゴム製品 ゴム・ビニールシート、ゴム・ビニールホース、塩ビ管、 防振ゴム、パッキン類（水道用等） 3028 衣類・繊維製品 制服、作業服、事務服、防寒衣、白衣、エプロン、雨衣、帽子、タオル、フキン 3029 保護具 ヘルメット、作業・安全靴、ゴム長靴、ゴム・ビニール手袋、 作業用手袋、作業用マスク 3030 寝具 布団、毛布、敷布、枕 3031 ベッド 一般用ベッド、医療用ベッド 3032 室内装飾品 絨毯、カーテン、ブラインド、簡易間仕切り、畳 3033 どん帳・暗幕 どん帳、暗幕 3034 天幕 天幕 3035 旗 旗・のぼり・垂れ幕、腕章 3036 家庭用電気器具 映像・音響関係、家事・調理関係、照明器具 3037 冷暖房機器 空調機器、冷暖房機器、空気清浄器 3038 自動車（乗用車他） 乗用車、貨物車、軽自動車、バス 3039 自動車（特殊車両） 消防自動車、塵芥収集車 3040 自動車部品 自動車部品、タイヤ・チューブ、バッテリー、自動車用品 3041 自転車・雑車 自転車、原動機付自転車 3042 燃料・ガス・油脂 ガソリン、灯油、軽油、重油、潤滑油、ＬＰガス、石炭 3043 理化学機械器具 分析装置、測量機器、試験検査機器、環境測定器、顕微鏡 3044 工作用機械器具 電動工具、旋盤、プレス機械、切断機、圧延機、洗浄機器、溶接機 3045 産業用機械器具 ボイラー、エンジン、発電機、モーター、ポンプ、油圧・空圧機器（ジャッキ等） 3046 舞台用音響・照明設備 舞台照明器具、舞台音響器具、屋外照明器具 3047 通信用機械器具 電話交換機、有線放送装置、テレビ放送装置、ラジオ放送装置、無線機、ＩＴＶ設備 3048 農業用機械器具 トラクター、コンバイン 3049 建設用機械器具 ブルドーザー、パワーショベル、クレーン 3050 ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｾﾒﾝﾄ・砂利・砂 アスファルト混合物、生コンクリート、セメント、常温合材、 乳化剤、タール、砂利、砂 3052 コンクリート製品 パイル、道路用製品、ブロック、鉄筋コンクリート管 3054 木材 木材、合板、竹材、丸太 3055 鉄鋼・非鉄製品 鋼材、鋼管、ワイヤロープ、金網、鉄線 3056 鋳鉄製品 鉄蓋、水道用鋳鉄管、水道用ボルト・ナット、仕切弁 3057 電線・絶縁材料 電線（電線・絶縁電線等） 、絶縁材料（ビニールカバー、絶縁ファイバー） 3058 水道メーター・ポンプ 水道施設用メーター、ポンプ類 3059 給水装置材料等 非鉄水栓類、非鉄仕切弁、メーターソケット、コマ等 3060 建築金物・工具 建築金物、大工道具、工具 3061 仮設資材 組立ハウス、組立式物置、仮設トイレ、仮設用材料、組立式駐車場 3062 塗料 塗料 3063 標識等 道路標識、カーブミラー、ガードレール、バリケード、保安灯、 ナンバープレート、交通安全用品 3064 看板 看板、掲示板、案内板、標識板、ネームプレート、展示品 3066 動物・飼料 動物、飼料、飼育器材 3067 医療用機械器具 心電計、脳波計、内視鏡、超音波診断装置、医療用光学機器、 血液成分分析、呼吸ガス分析等の血液、尿検査機器、遠心分離器 3068 医療用薬品 医家向薬品、家庭薬、ワクチン、医療用酸素、血清 3069 衛生材料 脱脂綿、ガーゼ、包帯、歯科材料、紙おむつ 3070 介護機器 介護機器・用品、車椅子、介護用ベッド 3071 防疫材 殺虫剤、殺鼠材、除草剤、農薬 3072 工業薬品 塩化第二鉄、塩酸、硫酸、硫酸銅、次亜塩素酸カルシウム、 高分子凝集剤、苛性ソーダ、活性炭、尿素水、消泡剤等 3073 消防・防災用品 ホース、消防ポンプ、非難器具、救助器具、防火服、消化器、 防災用品、化学消化薬剤 3074 百貨店・総合商社 全品目 3075 造園資材 種苗、樹木、芝、草花、用土肥料、造園石材 3076 券売機・精算装置 自動券売機、自動販売機、両替機、清算機 3077 食品類 食品全般 3078 ごみ焼却炉 ごみ焼却炉 3079 選挙用品 選挙用品 3080 生ゴミ処理器 生ゴミ処理器 3086 不要品買受（鉄・非鉄屑） 鉄、非鉄屑 3087 不要品買受（その他） ガラス瓶 3999 その他の物品 上記以外のもの 電算入力票 エクセルでの入力方法説明 １）ダウンロードした「電算入力票」のエクセルファイルをダブルクリックし起動します。 ２） 「マクロを有効にする」をクリックします。 ３）入力する項目の赤枠内をクリックすると、入力ウィンドウが表示します。 文字入力または該当する項目を選択し「登録」ボタンをクリックすると、自動入力されます。 ※該当の項目がない場合は、入力は不要です。
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