須賀川市男女共同参画審議会委員【公募委員】申込書
ふりがな
１　氏　名
２　性別
昭和　・　平成　年　月　日生　（　歳）
３　生年月日
〒
４　住　所
-
須賀川市
５　職　業
６　電話番号
７　活動経験（男女共同参画に関する活動や、市民活動、市政参加など）
８　申し込みの動機
９　男女共同参画に関するお考えをお聞かせください。
須賀川市男女共同参画審議会委員（公募委員）として申し込みます。
平成２７年 月　日
須　賀　川　市　長
氏　名
印