寄居町都市計画審議会委員（公募委員枠）応募申込書
◆附属機関の名称
寄 居 町 都 市 計 画 審 議 会
◆住 所
寄居町大字
（ふりがな）
◆氏 名
◆生年月日
年 月 日生まれ
◆性 別
◆電話番号
（昼間連絡可能な番号）
− −
◆職歴（主なもの）
又は、
活動経験
（ボランティア活動、
地域活動等）
◆応募の理由
（動機や抱負等）
※この申込書のほか、「寄居町のまちづくり」や「都市計画」をテーマにした作文
（８００字以内）の提出をお願いします。
（建設的で前向きな意見・提案等をお待ちしています。）