様式２
年
冒険遊び場活動・プレイリーダー養成活動計画書
団体名
１．過去の活動実績（※活動の実績が確認できる資料を添付）
２．団体の活動方針・計画
月
日
３．危機管理（スタッフ体制・訓練・事故時の対応・活動時の留意点等）
４．プレイリーダー
氏
名
年齢
活動経験
１
年
２
年
３
年
４
年
５
年
６
年
７
年
８
年
備考（所持している資格等）
（プレイリーダーの実績等、特記すべき事項がある場合は以下に記入）
５．活動内容
活動（事業）名
基本（日常）活動
６．その他提案事項
内容
対象
備考（曜日・時間等）