様式 第３号-２ 健診実施申込書 平成 年 月 日 事 業 所 名 称 事業所記号 事務担当者名 所在地 TEL □ 簡易生活習慣病予防健診 <４０歳以上の被扶養者（妻を除く）> （一部負担金 ： 1,000円） 健 診 種 類 □ 生活習慣病予防健診 <４０歳以上の被扶養者（妻を除く）> （一部負担金 ： 2,000円） 名 称 健 診 機 関 所在地 受 診 TEL FAX 日 平 成 年 月 日 フリガナ 受診者氏名 続柄 被保険者証 － 記号 ・ 番号 〒 生年月日 － 昭和 性別 ・ TEL ・ 年齢 （ ） 連絡先※１ 〔注意事項〕 ＊ 対象者は40歳以上の被扶養者（妻を除く）です。 ＊ 連絡先※１につきましては、健保組合および健診機関からの連絡先をご記入ください。 ＊ この申込書は予約がとれましたら健保組合に、ＦＡＸまたは郵送で提出してください。 （郵送する場合は、控えとしてコピーをおとりください。） ＊ 健診当日に資格の無い方は受診できません。 ＊ 受診回数は、年度内（４月～翌年３月）１回限りで、重複して受診できません。 ＊申込から受診までのながれ＊ 受診者または事務担当者の方が健診機関へ直接予約 ↓ この申込書を健保組合へ提出 ↓ 健診機関から「受診のご案内」の送付 ↓ 受診日当日は「被保険者証」を提示する 〒103－0022 東京都中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6階 TEL ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ４ ５ ４ FAX ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ３ ０ ３ 通 信 機 器 産 業 健 康 保 険 組 合 受付印 １．男 ２．女
© Copyright 2024 ExpyDoc
