申込書 - 東京港健康保険組合

別紙２
平成28年度
-　秋季婦人生活習慣病予防健診申込書　〔13-東178 東京港健康保険組合〕
保険証記号･番号
被
保
険
者
記号
番号
事業所名
氏　名
フリガナ
氏　名
続　柄
生年月日
昭和・平成　年　月　日（　歳）
〒　受
診
者
（
被
扶
養
者
）
住　所
電話番号（連絡先）
Ｆａｘ番号
↓忘れずにご記入ください！（別紙「秋季婦人生活習慣病予防健診実施会場一覧表」参照）
希望会場名
希望会場コード
子宮検査
□
１．自己採取法
□
２．医師採取法
□
３．希望しない
いずれかにチェックしてください
(×印のついた会場では受けられません)
(すべての会場で受診可能です)
※子宮検査「医師採取法」は近隣の婦人科医院か会場（検診車）で行うため、健康診断と同日に受診でき
ない場合がありますのでご了承ください。
〔申込先：東京港健康保険組合Ｆａｘ03-3798-3327〕
※受診日当日に資格がない方、年度２度目の受診の方は全額自己負担になります。
※受診日当日は、健康保険証を必ず持参してください。
◎申込締切り
平成２８年7月8日（金）
必着
組合受付印

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