東京ディズニーランド/東京ディズニーシー　特別利用券申込書　事業所記号事務担当者名事業所TEL 特別利用券　合計　事業所名（　）枚　申込みいたします。東京ディズニーランド/東京ディズニーシー利用者区分性別 1 本人　・　被扶養者男・女月日 2 本人　・　被扶養者男・女月日 3 本人　・　被扶養者男・女月日 4 本人　・　被扶養者男・女月日 5 本人　・　被扶養者男・女月日 6 本人　・　被扶養者男・女月日 7 本人　・　被扶養者男・女月日 8 本人　・　被扶養者男・女月日 9 本人　・　被扶養者男・女月日 10 本人　・　被扶養者男・女月日 11 本人　・　被扶養者男・女月日 12 本人　・　被扶養者男・女月日 13 本人　・　被扶養者男・女月日 14 本人　・　被扶養者男・女月日 15 本人　・　被扶養者男・女月日 16 本人　・　被扶養者男・女月日 17 本人　・　被扶養者男・女月日 18 本人　・　被扶養者男・女月日 19 本人　・　被扶養者男・女月日 20 本人　・　被扶養者男・女月日被保険者証番号東京ディズニーランド / 東京ディズニーシー氏　名年齢利用予定日【注意事項】 ※被保険者・被扶養者の４歳以上で料金のかかる方に限られます。 ※被保険者・被扶養者に1人につき、1年度内に1枚が限度です。申請者以外の特別利用券のご利用はできません。 ※希望の方全員（被保険者名、被扶養者名）の名前を記入してください。年齢は、利用予定日時点です。 ※利用日２週間前までにＦＡＸしてください。(２週間以内の場合は、利用予定日までにお渡しできない場合がございます。）以下は、健保組合が記載します。事務担当者　様特別利用券　合計　枚　送付いたします。＊ご利用の際、保険証記号番号・事業所名・氏名を１人１枚必ずご記入ください。 ◆株式会社オリエンタルランドの個人情報の取り扱い◆ 特別利用券にご記入いただいた個人情報は、株式会社オリエンタルランド運営のための事務手続きのみに利用し、第三者に提供いたしません。通信機器産業健康保険組合ＴＥＬ　03-3242-5454　ＦＡＸ　03-3242-5303 受付印