「健診補助金交付申請書【様式第4号－1】」(A4, 139KB)

様式第４号-１
健診補助金交付申請書
平成　年　月　日
事業所名
事業所記号
＊健診種類別に申請してください。
□ 特定健診　<４０歳以上の被扶養者（妻を除く）>
健診種類
□ 簡易生活習慣病予防健診　<全被保険者・被扶養者である妻・４０歳以上の被扶養者>
□ 生活習慣病予防健診　<３０歳以上の被保険者・被扶養者である妻・４０歳以上の被扶養者>
受
診
者
数
健診機関名
＊被保険者証番号順にご記入ください。（５名以上の場合は続紙をご使用ください。）
被保険者証
本人・家族年齢
受診月日
受　診　者　氏　名
印
番号
/
健診料金
名
組合補助額
代表受診者氏名
本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
円
円
補助金支給決定額
〔注意事項〕
＊健診に要した費用の請求書（検査項目等が詳細なもの）・領収書（原本）および健診結果報告書を添付してください。
＊補助金交付申請書の受診者氏名、請求明細書、健診結果報告書の並びを揃えてください。
＊健診結果報告書には、被保険者証の記号・番号・氏名・フリガナを必ず明記してください。
＊領収書（原本）はお返しできませんので、必要な場合はお手元にコピーをお持ちください。
＊４０歳以上（年度内）の方は、必ず質問票を添付してください。
委代表受診者
任
欄
氏名
㊞
下記の者を代理人と定め、上記の補助金受領を委任いたします。
給付金受領
代理人名
㊞
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
〒103－0022 東京都中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6階
TEL ：０３－３２４２－５４５４ FAX ：０３－３２４２－５３０３
通信機器産業健康保険組合
㊞
受付印
様式第４号-１　【続紙】
健診補助金交付申請書
事業所記号
＊被保険者証番号順にご記入ください。
被保険者証
番号
受診月日
受　診　者　氏　名
本人・家族
年齢
印
健診料金
組合補助額
/
本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
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円
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本・家
㊞
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
㊞
円
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本・家
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本・家
㊞
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本・家
㊞
円
円

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