NO. FAX To：東京港健康保険組合 健康管理課 FAX No : 03-3798-3327 申込日 ※ 振込みの方は、なるべく振込んだ後でFAXして下さい。 2015年： 月 日 歩数計購入希望書 ☆歩数計代金振込み時におけるお願い 振込依頼人氏名の前に必ず、記号「Ｗ」を入力して下さい。 ☆歩数計代金は2,160円です。 事業所記号 〔例： Ｗ ミナト タロウ〕 事業所名 歩数計送付先 TEL： 【担当者名】 ※漏れのないようご記入ください 1 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 2 保険証番号 氏 名 申込合計 歩数計代金 振込年月日 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 名 金額 2015年 月 日付 振込済 年齢 生年月日 歳 19 年 月 日 年齢 生年月日 歳 19 年 月 日 2,160円 × 人＝ 円 窓口納付 予定日 2015年 月 日 ※ご記入いただきました申込みの記載内容はウォーキングキャンペーン以外には使用いたしません ※申込資格は、原則として、当組合の加入事業所に所属する被保険者及び被扶養者。（任意継続被保険者を含む。） ただし、被扶養者は20歳以上の者に限ります。 ※指定振込口座 三菱東京ＵＦＪ銀行 三田支店 口座番号 普通 1037352 口座名義 ﾄｳｷﾖｳｺｳｹﾝｺｳﾎｹﾝｸﾐｱｲ ※健保記入欄 入力・入金日 歩数計送付日 ひもつけ解除日
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