委 任 状 （申請者一覧表） 平成 年 月 日 法 人 名 役職・氏名 私は、上記の者に( 無事故・無違反 運 転 記 録 )証明書の交付申請手続き及び証明書受領にかかる一切の事 務を委任しました。 また、自動車安全運転センターが証明書の内容を交通事故防止上の統計分析資料の作成に使用し 提供すること、並びに代理人が証明書の内容を確認の上で交通事故防止のための資料として活用す ることについても同意いたします。 照会番号 運転免許証番号 氏 名 生年月日 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S 性 委任年月日 別 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 H 男 女 ※太枠線内のみご記入下さい。 ※氏名欄の押印を必ずお願いします。 ※免許証記載の氏名を記入して下さい。 ※免許証番号は現在所持している番号を記入して下さい。
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