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株式会社ジェーシービー 御中
JCB 加盟店契約申し込みに関する確認書
当方は、以下内容を了解のうえ、貴社に加盟店契約を申し込むことを確認いたします。
１．クレジットカード取扱いに関し、下記対象品目もしくはサービスは取扱いの対象といた
しません。
2 ヶ月超の期間の継続的サービスに関する前払い
２．項番 1 の取扱いを行った場合は、当方との加盟店契約を解除できることに同意するもの
とし、当該販売代金について、当方が一切の責任を負い、貴社には一切迷惑をかけない
ものとします。
お申込者ご記入欄
お申込契約者
確認印
お申込代表者
店
名
店舗電話番号
JCB 使用欄
受付日
照会番号
照会番号 H
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