様式第２（第２条関係）
防火安全性に関する通知書交付申請書
年
（消防局長又は消防署長）
月
日
殿
申請者
住
所
氏
名
印
下記の営業施設等について、防火安全性に関し消防法令に違反していない旨の通知書を交付
されたく、関係書類を添えて申請します。
記
１ 名
称 （営業施設等の名称）
２ 所 在 地 （営業施設等の所在地）
３ 営業施設等の代表者の職及び氏名
４ 申請理由
５ 備
考
※受付欄
備考
※経 過 欄
1
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とすること。
2
申請者が法人である場合は、その名称及び代表者氏名を記入すること。
3
許可に係る申請書の写し、許可又は届出部分の建築図面の写し、消防関係の諸届出、
検査済証等の写し、その他必要な資料を添付すること。

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