様式第１０号
（第９条関係）
奨　学　資　金　返　済　免　除　願
下記の理由により、奨学資金の返済を免除してくださるようお願いします。
1　貸付総額
円
2　返済未済額
円
3　返済終期
年
月
4　免除の理由
年
月　日
本　人 住所　氏名　印
保 証 人 住所　氏名　上里町長
様
印