アミオダロン長期投与中の心室頻拍の増悪に

NP
Pr
og.Med.
2
0(s
.
1)：5
66∼57
0,
200
0
uppl
一般セッション
25
アミオダロン長期投与中の心室頻拍の増悪に
甲状腺機能亢進の関与がえられた 1例
鷲塚
隆
池主雅臣
畑田勝治
笠井英裕
田川
実
古嶋博司
小川
理
種田宏治
阿部
晃
大平晃司
中川
理
相澤義房
はじめに
Ⅲ群抗不整脈薬の 1つであるアミオダロンは，本邦
では致死性心室性不整脈症例に対して広く用いられて
いる．しかし，アミオダロン自体ヨードを 3
7
％と高
濃度に含有しており，心外性副作用の 1つとして甲状
腺機能異常が挙げられる
．甲状腺機能亢進症の場
合，不整脈の増悪を生ずる可能性があるが，そのほと
んどは上室性で，心室性不整脈での報告は稀である．
今回われわれは，心室性不整脈の増悪にアミオダロ
図 1 入院時心電図
ン誘発性の甲状腺機能亢進症が関与した症例を経験し
たので，その機序に関して若干の察を加えて報告す
る．
認められていたが，1
99
8年 1
0月に入り I
CD作動が
頻回となり，当科に緊急入院となった．
症例提示
症
入院時心電図では，心拍数毎
例：7
7歳，男性．
9
8の洞調律で，完
全右脚ブロックを示し，Ⅱ，Ⅲ， V 誘導に Q波を
既往歴：糖尿病，脳梗塞．
認め，修正 QT 時間は 52
0ms
e
cと
現病歴：7
4歳時，特発性左室瘤を基礎心疾患とす
前回退院時と心電図所見はほぼ不変であった．しか
る心拍数毎
20
0の心室頻拍(
VT)を発症し，当科入
院となった．心臓電気生理学的検査では 4種類の VT
が誘発され，カテーテル焼
長していたが，
図1
し，洞周期の明らかな短縮が認められた(
)
．
表 1に入院時検査所見を示す．身体所見では明らか
術およびⅢ群薬を含めた
な心不全兆候はなく，肺野にはラ音を認めなかった．
各種抗不整脈薬に難治性であり，植込み型除細動器
腎機能や肝機能には特に異常を認めず，甲状腺機能で
(
の適応と
I
CD)
T および f
T の上昇，TSH の著明な低下を認めた．
えられた．75歳時に I
CD(メドトロ
ニック社製，Mi
植込みを施行した．
c
r
oJ
e
welⅡ)
また，コレステロール値も低下しており，臨床的に
また，臨床的には発作頻度を減少させたアミオダロ
は甲状腺機能亢進症がえられた．甲状腺の各種自己
ン(1
0
0mg)
を併用し，外来経過観察となった．その
抗体は陰性で，タリウム甲状腺シンチグラムでは
後は半年に 1回程度 VT 発作が出現し，I
CD作動が
dius
emi
l
dgoi
t
e
rを認め，ガリウムシンチグラムで
も限局性の異常集積は認めなかった．甲状腺エコーで
T.Was
hi
z
uka,M.Chi
nus
hi
,K.Hat
ada,H.Kas
ai
,M.
Tagawa,H.Fur
us
hi
ma,S.Ogawa,H.Taneda,A.Abe,K.
Ohhi
r
a,O.Nakagawa,Y.Ai
zawa：新潟大学医学部第一内科
もアデノーマを認めるのみで，以上の結果より甲状腺
機能亢進症の原因がアミオダロンによるものとえら
―1
3
65
(6
6
)―
第 4回アミオダロン研究会講演集
表 1 入院時検査所見
WBC
RBC
Hb
8,
00
0
44
1×1
0
14
.3g/dL
Ht
Pl
t
42
.6％
22
.8
×10
6.
9g/gL
Tp
9g/dL
Al
b 3.
2mg/
BUN 2
dL
3mg/
Cr
e 1.
dL
Na
K
Ca
Mg
13
7mEq/
L
4.
0mEq/
L
8.
6mg/
dL
1.
8mg/
dL
T
T
f
T
0
.
9ng/
mL
1
3
.
5μg/
dL
2
.
1pg/
mL
TSH レセプター抗体
サイロイド t
e
s
t
マイクロゾーム t
e
s
t
2
.
8ng/
f
T
dL
抗サイログロブリン
.
1μI
TSH ＜0
U/
mL
1
4
1
6pg/
r
T
,
mL
3I
GOT 2
U/
L
8I
GPT 1
U/
L
2
5I
LDH 4
U/
L
2
2I
ALP 2
U/
L
CK
TC
TG
6
4I
U/
L
1
4
6mg/
dL
7
7mg/
dL
(
−)
＜1
0
0倍
＜1
0
0倍
0
.
4μ/
mL
TL甲状腺シンチグラム
di
f
f
us
emi
l
dgoi
t
e
r
限局性の集積(
−)
甲状腺エコー
右薬および左葉にそれぞれ 4
∼5mm
の ade
nomaを認める
図 2 入院までの経過
れた．
後は VT 発作の出現は認められていない．
図 2に今回入院時までの経過を示す．当初，安静時
なお，退院前のソタロール内服下での心臓電気生理
心拍数および甲状腺機能とも大きな異常は認めなかっ
学的検査では，右室よりの 2連発の早期刺激で臨床的
たが，アミオダロン開始 2年後より，安静時心拍数の
に認められたものと同形の VT が誘発された．
上昇とともに f
T の上昇，TSH の低下を認め，VT
案
頻度の増加が認められた．
図 3に入院後の経過を示す．今回の経過よりは，ア
今回の甲状腺機能の亢進が VT の増悪に関与した
ミオダロンによる甲状腺機能亢進により VT が増悪
と
したものと
め心電図各種パラメーターの変化を比
えられ，入院後，安静およびβ遮断薬の
えられたが，その VT 増悪の機序を検討するた
検討した．
併用により VT 発作頻度の減少が認められ，約 3カ
前回退院時と今回入院時を比すると，洞周期の明
月間経過をみたが，入院という安静状況のもとでも
らかな短縮は認めるものの，QT di
s
per
s
i
onがやや増
VT 発作が再発するため，アミオダロンを中止してソ
大している以外はほぼ不変であった．また，ソタロー
タロール(
)
に変
dl
s
ot
al
ol
表2
ル内服後には VT は著減していた(
)
．
した．アミオダロン中止
後，約 1カ月半で甲状腺機能はほぼ正常に戻り，その
次に，I
CD作動時のメモリー記録の所見から平
―1
3
75
(6
7
)―
.
20
.12
00
0
図 3 入院後経過
表 2 心電図所見の変化(
1
)
前回退院時
今回入院時
6
0mg
dl
s
ot
al
ol1
(
0
0mg) (
0
0mg)
変後
AMD1
AMD1
QT
QTc
QTd
QTc
d
QRS
)
RR(
ms
ec
24hr
VPC数/
5
0
0
5
1
0
6
0
6
2
4
1
0
5
2
0
6
0
7
5
5
2
0
5
1
2
5
5
5
0
1
3
0
9
6
0
1
5
0
6
2
0
1
0
3
0
,
1
6
1
2
5
0
1
4
1
5
0
VT 周期を検討した．図 4は左から，退院してから甲
状腺機能が正常であったと
えられる期間の平
VT
周期，心拍数が増加してきて甲状腺機能亢進が疑われ
た時期の平
VT 周期，入院後に β遮断薬を併用し
たときの VT 周期を示す．甲状腺機能が亢進してき
たと思われる時期に，有意に VT 周期の短縮が認め
られたが，β遮断薬を投与することにより VT 周期は
やや
長する傾向が認められた．
また，以前はランプ刺激で停止していたが，今回入
院のエピソードの前後では，ランプ刺激によって VT
図 4 心電図所見の変化(
2
)
周期が短縮し，ac
c
el
er
at
i
onの所見が認められた．し
かし，これに関しては VT 周期が以前よりも短縮し
ているため，その影響も否定できない．
結
以上の所見から，今回の甲状腺機能亢進に伴う不整
脈増悪の機序として，伝導速度の亢進あるいは局所の
不応期の短縮が
えられた．
語
アミオダロン長期投与中の心室頻拍の増悪に甲状腺
機能亢進の関与がえられ，アミオダロンからソタロ
ールへの変が有効であった 1例を報告した．甲状腺
機能亢進に伴う不整脈増悪の機序として，伝導速度の
―1
3
85
(6
8
)―
第 4回アミオダロン研究会講演集
亢進，局所の不応期の短縮が関与していた可能性があ
る．
献
１)Newman,C.M.
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i
c
e,A.
,Davi
e
s
,D.W.e
tal
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(6
9
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.
20
.12
00
0
質疑応答
座長／新
演者／鷲塚
博次(日本医科大学第一内科助教授)
隆(新潟大学医学部第一内科)
新(
座長) どうもありがとうございました．ただい
検討では予測できない場合もあり，それを 3
20mgま
まのご発表にご質問，コメントはありませんでしょう
で増量するかどうかというはっきりとした根拠はあり
か．確認ですが，ソタロールに変されても誘発は可
ません．年齢，QT 時間の
能であり，自然発症のものはみられなかったというこ
の長の程度を慮して，現在のところは判定してい
とですね．
ます．
鷲塚(
演者) はい，そうです．
び具合，あるいは洞周期
新この症例について私たちが一般的に知っている
佐藤(
東京女子医科大) アミオダロンで確かに甲状
ことは，甲状腺機能と上室性の不整脈，特に心房細動
腺ホルモンの T が上昇して TSH が抑制される状態
は甲状腺機能亢進には誘発されやすいことです．とこ
が続くのですが，われわれの経験では，せいぜい
ろが，本例では甲状腺機能亢進とともに VT が誘発
2
∼3カ月が多いのです．なぜかと言うと，di
s
-
されやすくなっています．
t
r
ac
t
i
veな機序によって起こっておりますので，この
これは，ベースには安静時の心拍数が増えているこ
症例の場合，アミオダロンをそのまま投与し続けてい
とも関係あるのかもしれませんが，ダイレクトに電気
ても同様な臨床経過をとったのではないかと思われま
生理学的に心室筋に対する甲状腺ホルモンの影響は，
す．
ご検討なさっておられますでしょうか．あるいは，文
鷲塚先生の論文を何回か読ませていただいて，私
献的にありましたら教えてください．
たちも 3カ月，β遮断薬の併用で様子をみていたので
鷲塚先生のおっしゃる通りで，私たちもいろいろ
すが，ずっと入院していたこともあり，また患者さん
文献を探したのですが，心房筋では明らかに APDを
が早期に退院を望まれたこともあり，いったん薬剤の
短縮するという報告はありますが，心室筋では一定の
変も慮してみようとえ，今回はソタロールに変
見解は得られていませんでした．私たちも今回，VT
したところ臨床的に発作がなくなったということで
が増悪した機序に関してはいろいろ検討しましたが，
す．確かに先生の論文などを読ませていただくと，自
然経過で寛解する症例も多くありますので，そういっ
たこともえられると思います．
はっきりしたことはわかりません．
洞周期が短縮していたことは，その時点で APDは
短縮していますので，そのときの不応期は局所の不応
堀江(
京都大) アミオダロンをっていると，副作
期が短縮していたことが 1つえられます．また，そ
用のために中止せざるを得なくなってしまう症例で，
のときの VT 周期が明らかに短縮していましたので，
ソタロールの導入を 1つえるのですが，先生が選ば
甲状腺ホルホン自体 c
AMPの感受性を上げたり，β
れた用量の 1
60mg/日はどういう根拠で，その決定は
レセプターを増加させる作用もありますので，イソプ
どのようにされたのですか．
ロテレノールなど β刺激薬と同様なことが，この現
鷲塚
通常量が大体 1
6
0mgで 32
0mgまで
える
量なのですが，今回の症例は高齢であったため 16
0
mgとしました．また，QT
象で認められたのではないかと想像はしています．
新どなたかコメントいただけますでしょうか．残
長の具合などもみてい
念ながらいないようですので，また勉強させていただ
るのですが，それだけではソタロールの効果は当科の
きたいと思います．どうもありがとうございました．
―1
4
05
(7
0
)―

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