様式第１号（第５条関係） 年 笠岡市長 月 日 様 （〒 ― ） 申請者 所 在 地 事業所名 事業者名 連 絡 先 印 笠岡市新規学卒者雇用奨励金認定申請書 笠岡市新規学卒者雇用奨励金の交付を受けたいので，笠岡市新規学卒者雇用奨励金交付 要綱第５条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。 また，暴力団員でないことを確認するため，本申請に関する個人情報を岡山県警察本部 に照会することについて同意します。 記 認 定 申 請 額 金 円 雇用保険適用事業所番号 申 請 者 担 当 者 所属・役職 氏 名 電話番号 １建設業 ２製造業 ３電気・ガス・水道業 ４情報通信業 主たる業種（該当 ５運輸業 ６卸売業・小売業 ７金融・保険業 ８不動産業 する番号に○を ９飲食店・宿泊業 １０医療・福祉 １１教育・学習支援業 つけてください） １２サービス業 １３その他（ ） 主たる事業内容 事業所等の雇用 状況（予定） 対象労働者雇用開始日以前６箇月間の事業主 都合による雇用保険一般被保険者解雇の有無 □ 無 ・ □ 有 申請の対象となった新規学卒者の人数 人 上記新規学卒者の中で，事業主と１親等 以内の者の人数 人
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