別記第１号様式（第７条関係）
高齢者等消融雪機器設置費補助申請書
年
石狩市長
月
日
様
※ 太枠で囲んだ中のみ記入し、該当する項目を〇で囲んでください。
ふりがな
氏名
申
印
住所 石狩市
電話
請
者
石狩市高齢者等消融雪機器設置費補助要綱による補助を受けたいので、関係書類
を添えて、下記のとおり申請します。
年
生年月日
月
建
物
自己所有 ・ 借
家
敷
地
自己所有 ・ 借
地
日
（ 歳）
設 置 場 所 石狩市
機
器
等
添
付
書
類
機 器 名 ・ﾛｰﾄﾞﾋｰﾃｨﾝｸﾞ・融雪槽・融雪機
熱源
会社名
見 積 額
(消費税込)
円 施工者
住
所
電
話
(１)
(２)
(３)
(４)
(５)
(６)
申請者の住民票謄本
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳のいずれかの写し
申請者の前年度の納税証明書
機器のカタログ及び工事見積書
機器の配置図、排水経路図及び工程表
土地の登記事項証明書（借地の場合は、借地の登記事項証明書と土地使用承
諾書が必要）
(７) その他市長が必要と認める書類
上記の申請が 受
あったので手続
平成
を開始する。
付
年
月
月
日 受
日
第
付
番
号
号

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請 求 書 請 求 額 円

定住・移住者用合併処理浄化槽設置計画書

別記第1号様式 （第6条関係） 石狩市ひとり暮らし高齢者世帯等除雪

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事業計画書