様式第６号
鳥取市障害者地域生活支援給付費居住地等変更（要件変更・受給辞退）届出書
年
月
日
鳥取市長 様
届出者 住 所
氏 名
利用者との続柄
印
鳥取市障害者地域生活支援給付費の利用を変更（辞退）したいので、下記のとおり届け出ます。
記
対象者
氏
名
個人番号：
新住所
住所・氏名
変更
旧住所
新氏名
旧氏名
辞退理由
・居住地等の変更をした時、１４日以内に届け出ること。

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