講師派遣申込書 申込日 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 学 校 ○○県立 ○○○ 高等学校 名 〒 ○○○ - ○○○○ 所 在 地 担 当 教 諭 ○○県 ○○市 ○○ ○○番地○ ﾌﾘｶﾞﾅ ｼ ﾝ ｼ ｭ ｳ ﾀ ﾛ ｳ 校務分掌 進路指導主事 氏 名 信 連 絡 州 太 郎 先 TEL：○○○○‐○○‐○○○○ ※電話連絡のつきやすい時間帯： 10:00～12:00 FAX：○○○○‐○○‐○○○○ メールアドレス： ○○○○@○○○○.jp 第一希望 第二希望 希 望 日 時 平成 ○○年 ○○月 ○○日 ○曜日 平成 ○○年 ○○月 ○○日 ○曜日 10 ： 00 ～ 11 ： 30 3年生 参 加 人 数 10 ： 30 ～ 12 ： 00 40 名 2年生 名 1年生 名 ☑人文学部 □教育学部 合計 40 名 □経済学部 □理学部 □医学部医学科 希 望 学 部 □医学部保健学科 □工学部 □農学部 □繊維学部 学科等の希望がある場合は、「その他 要望事項」に記入してください。 希 望 内 容 ☑ 模 希 望 す る 分野・テーマ 借用可能機材 擬 授 業 □ 学 部 説 明 （希望する分野・テーマを記入してください。） ☑ 液晶プロジェクタ ☑ ノートパソコン ☑ スクリーン □ DVDプレーヤー □ その他（ ） 駐 車 場 の 有 無 ☑あり □なし（付近に外部駐車場有） □なし（付近に外部駐車場無） 趣 旨 ・ 目 的 （趣旨・目的を記入してください。） そ の 他 要 望 事 項 回 答 期 限 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ○ 曜日 FAX送付先：0263-37-2182 信州大学学務部入試課
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