＜記入例＞

記入される方の住所・氏名等
＜記入例＞
を記入し、押印してください。
例）行田花子が記入する場合
様式第１号（第６条関係）
記入日
記入日
行田産米引換券交付申込書
平成２７年
行田市長
４月３０日
様
申請書
住
所
行田市本丸２－５
（保護者）
氏
名
行田
電話番号
花子
㊞
048-556-1111
行田産米引換券の交付を受けたいので、行田産米「彩のかがやき」で多子世帯
応援事業実施要綱第６条の規定により申込みます。
記
１
保護者（親権を行う者、未成年後見人その他の者で現に児童を監護するもの）
保
護
者
氏
行田
２
名
職員記入欄
住民登録
市税納付
生年月日
豆吉
大・昭・平
５０年
１月
１日
世帯の状況
及
氏
名
生年月日
保護者と同居の有無
び
世
帯
全
員
を
行田
花子
大・昭・平
51 年
1月
1日
有・無
行田
豆男
大・昭・平
16 年
1月 1日
有・無
行田
豆次郎
大・昭・平
18 年
1月
1日
有・無
行田
豆子
大・昭・平
20 年
1月
1日
有・無
行田
豆代
大・昭・平
22 年
1月 1日
有・無
大・昭・平
年
月
日
有・無
大・昭・平
年
月
日
有・無
記
入
職員記入欄
住民登録
市税納付
交付の決定に当たり、世帯全員の住民登録状況及び市税の納付状況を確認すること
に同意します。
氏
名
行田
花子
記入者の氏名を記入し、
押印してください。
㊞

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