※消せるペンで記入しないでください。 ※消せるペンで記入しないでください。 ※代理人欄含めすべての欄を委任者（たのむ人）が自筆で記入してください。 ※代理人欄含めすべての欄を委任者（たのむ人）が自筆で記入してください。委見本（窓代口理に人来る人）任 ※記入漏れがあると受付できない場合があります。（代理人は記入できません）状委三郷市長あて住所三郷市花和田６４８番地１氏名三郷花子生年月日（代窓口理に来人る人）西暦・大正昭和・平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日上記の者を私の代理人に定めて、下記の権限を委任します。任状住所氏名生年月日西暦・大正年昭和・平成月日 ✂ 上記の者を私の代理人に定めて、下記の権限を委任します。何を委任するか具体的に記入してください。・私の委任事項記入日住民票１通（本籍なし・続柄入り）の請求および受領戸籍謄本１通の請求および受領印鑑登録申請、印鑑登録証の亡失届、印鑑登録の廃止届転入届、転居届、転出届に関すること住所（委た任の者む人）必ず記入してください。平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日氏名生年月日電話番号委任事項・に関すること記入日平成三郷市谷口５４４番地三印 ○ 郷西暦・大正 ●●● ― ●● 月 ●●● 年月日住所三郷太郎昭和・平成 ●● 年私の ― ●● 日委（た任のむ人者）氏名生年月日 ●●●● 電話番号印 ○ 西暦・大正年昭和・平成 ― 月 ― 日