施設等新設届・申出書 （約款様式第１号） 平成 年 月 日 機構受付日付印 以下の施設・事業 について 1 社会福祉施設等として新設したので届け出ます。 2 特定介護保険施設等として申し出ます。 3 申出施設等として申し出ます。 共済契約者番号 9 掛金納付対象職員届 で確認してください。 事務担当者氏名 連絡先 電話 348 施設番号 名 12 70 称 139 種 類 13 種類コード 16 ＊① ＊② 所 郵便番号 － 140 在 県外コード 地 17 18 146 227 326 入所 （利用） 定員 給与支払遅延の有無 327 ＊③ 有 被 共 済 職 員 。 ・社会福祉施設等の場合は、新設年月日又は、経営移管年月日とします。 ・特定介護保険施設等又は申出施設等の場合は、施設・事業の許可、届出年月日以降の日を申出日とし ます。 10 ・ 職員配置 基準数 331 332 336 人 人 加入できない職員数 被共済 職員総数 職員数 337 341 人 当該施設等が共済契約を締結していたことの有無 雇用期間１年未満 労働時間2/3未満 人 人 ＊③ 人 無 有（解除した日 年 (1)新 規 採 用 者（加入） 人 (2)配 置 換 職 員 人 (3)共済契約者対象外施設からの復帰職員 人 (4)継 続 異 動 職 員 人 (5)合 算 申 出 職 員 人 ＊(1)～(5)の職員について別紙（職員名簿）を記入し、併せて提出してください。 合計 月 日 ） ・無 人 ＊① 軽費老人ホームの場合、以下の内容を確認の上、□内にチェックを記入してください。 □当該軽費老人ホームは介護保険の指定を受けています。 □当該軽費老人ホームは介護保険の指定を受けていません。 ＊② 老人福祉法第１４条の規定による届出がなされた老人居宅生活支援事業のうち、老人居宅介護等事業、小規模多機能型居宅介護事業又は認知 症対応型老人共同生活援助事業のいずれかと、特定社会福祉事業のいずれかを同一事業所で提供しており、当該特定社会福祉事業割合が３分 の１以上３分の２未満である事業所については、下記に特定職員数を記入してください。 349 特定職員数 1 部 を 共 済 契 約 者 控 と し て お 手 元 に 残 し て く だ さ い 353 人 ＊③ 社会福祉施設等の場合は、記入する必要がありません。 ＜添付書類＞ １ 職員名簿（別紙） 確認事項 ２ 右の確認事項が明記された次のいずれかの書類 ア.施設・事業の名称 イ.所在地 ウ.施設・事業の種類 （１）「許認可書」（写）又は「指定通知書」（写） エ.入所（利用）定員 オ.開始年月日 カ.許認可、届出年月日 （２）「許可書」（写）及び「許可申請書」（写） ※申出施設については、「ウ」、「エ」、「カ」は不要 （３）その他、業務委託契約書等 上記に該当する書類がない場合は、都道府県知事等が発行する証明書（約款附表１の参考様式１） ※法令により許認可・届出の必要がない場合のみ、右の確認事項が明記された次のいずれかの書類 （１）「法人の定款」（写） （２）「定款変更申請書」（写）及びその他の書類 カードNo. 1 3 。 3 申 出 施 設 等 － 。 2 特 定 介 護 保 険 施 設 等 郵便番号 主たる事務所の 所 在 地 新設・申出年月日 343 1 社 会 福 祉 施 設 等 を 必 ず 添 付 し て く だ さ い ㊞ 氏名又は名称 共 済 契 約 者 独 立 行 政 法 人 福 祉 医 療 機 構 に 提 出 し て く だ さ い 〉 該当する届出区分に○をつけてください。 4 添 付 書 類 ◎ コ ピ 、 〈 施 設 区 分 ◎ こ の 届 出 は ー 独立行政法人福祉医療機構理事長 様 ◎ 下 部 記 載 の 4 3 2 1 13 38 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 ４ 平成 ３ 昭和 ２ 大正 １ 明治 施 設 区 分 年 年 年 年 月 月 月 月 84 日 日 日 日 ２ １ ２ １ ２ １ ２ １ 85 ２女 １男 ウ イ ア ウ イ ア ウ イ ア ウ イ ア 加 入 資 格 名称 86 理由 職 員 番 号 施 設 等 名 称 職 員 番 号 施 設 等 名 称 職 員 番 号 ４．継続異動 等復帰 ３．契約対象施設 職 員 番 号 施 （合算申出含む） 設 等 名 ２．配置換 称 １．加入 ４．継続異動 等復帰 ３．契約対象施設 ２．配置換 （合算申出含む） １．加入 ４．継続異動 等復帰 ３．契約対象施設 ２．配置換 （合算申出含む） １．加入 ４．継続異動 等復帰 ３．契約対象施設 施 設 （合算申出含む） 等 名 称 ２．配置換 １．加入 左欄で、「２．配置換」 あるいは「３．契約対象 施設等復帰」に該当 する場合は、異動前の 施設名と職員番号を 記入してください。 異動の内容 該当する番号の いずれか１つに ○を付けてくだ さい。 87 102 番号 新設・申出時職種 施設・事業の名称 無 有 無 有 無 有 無 有 年 月 日 合算申出 退職・解除 年 月 日 合算申出 退職・解除 年 月 日 合算申出 退職・解除 年 月 日 合算申出 退職・解除 138 143 144 148 180 95 千 千 千 千 千 千 千 千 円 円 円 円 円 円 円 円 100 ＜別掲＞俸給の調整額 俸給表の額 新設・申出時本俸 2…子の養育を行っている配偶者であって、1歳以降子を養育する予定であったものが、死亡・負傷・疾病等の事情により子を養育することが困難になった場合 1…保育所に入所を希望しているが、入所できない場合 前共済契約者名 被共済職員で あったことの有 （継続異動・合算申出あるいは解除経験のある職 無及び被共済 員の加入の場合に記入してください。） 職員でなくなっ た理由・年月日 （加入・合算申 前共済契約者番号 前職員番号 出の場合） 育児休業期間の半年延長理由は次のとおりですので、該当する上記の欄の番号を○で囲んでください。 79 生年月日 3 申出施設等 2 特定介護保険施設等 1 社会福祉施設等 該当する区分に○をつけてください。 は記入しないでください。 77 12 施設番号 9 10 職員氏名 共済契約者番号 (※) 半年延長の理由 ※ 17 職員番号 4 （様式第1号の別紙）施設等新設届・申出書職員名簿（事業の新設・申出日時点で在籍している職員について、施設・事業毎に作成してください。） 記載上の留意点等を必ずお読みのうえ、記入してください。 月名 114 計 業務に従事した日数が１ ０日以下の月（被共済職 員期間とならない月） 103 置 換 継 続 異 動 配 115 現認証明書を 添付してくださ い。 149 116 ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３ ２ １ ３再取得 ２変 更 業務上の傷病 １新 規 による休業期間 151 118 児 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 出産日 育 132 日 日 日 日 日 日 日 165 156 158 日 を と 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 終了年月日 （予定日） 開始年月日 業 123 125 休 の 職 員 の 従 業 状 況 日 日 日 日 日 日 170 日 163 137 日 130 っ 従業状況は、４月１日新設・申出の場合のみ記載してください。なお（被共済職員期 間と ならない月）がない場合は、必ず計欄に「00」と記入してください。 前年４月～本年３月まで ・ 1 者 カード№ 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 1 ・ 2 有 ・ 無 半年延長の 理由(※) 3 パパ・ママ 育休プラス た
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