被共済職員加入届 平成 年 月 ◎ コピー１部を共済契約者控としてお手元に残してください。 ◎ この届出は、独立行政法人福祉医療機構に提出してください。 （約款様式第６号） 機構受付日付印 日 独立行政法人福祉医療機構理事長 様 次のとおり新たに被共済職員となった者があるので届け出ます。 氏 名 又 は 名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名 共済契約者番号 共済契約者 ㊞ 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び 電 話 番 号 郵便番号 － 事務担当者氏名 掛金納対象職員届 で確認してください。 事務担当者連絡先 電話 施設又は事業 名 － 称 種 加 加入 資格 性別 氏 － 施設番号 名 １明治 ２大正 ３昭和 ４平成 １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ 生 年 月 日 １男 加入年月日 職種 （注２） 名 称 前共済契約者名 時 被共済職員であったこと の有無及び被共済職員で なくなった理由・年月日 本俸月額 （注３） （注 １） ２女 入 類 ＜別 掲＞ 俸 給 の 調 整 額 俸 給 表 の 額 番号 （注 ４） （ 合算 申出 あるい は解 除経験 のあ る職 員 の 加入の 場合 に記 入して くだ さい。） 前共済契約者番号 前職員番号 305 91 年 月 日 年 １ ２ １ ２ １ ２ １ ２ １ ２ 月 日 ア イ ウ ア イ ウ ア イ ウ ア イ ウ ア イ ウ 97 千 99 円 306 104 千 円 有 ・ 無 退職・解除 合 算 申 出 年 月 日 有 ・ 無 退職・解除 合 算 申 出 年 月 日 有 ・ 無 退職・解除 合 算 申 出 年 月 日 有 ・ 無 退職・解除 合 算 申 出 年 月 日 有 ・ 無 退職・解除 合 算 申 出 年 月 日 311 312 316 ※注１～４は、被共済職員加入届の「記載上の留意点等」に記載してあります。 カード№ 1 ※４月１付の加入の場合はこの届書ではなく掛金納付対象職員届で報告すること。 2 6 4
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