問 診 表 ID フリガナ 平成 年 男 女 氏名 殿 月 日 職業 歳 生年月日 T・S・H 年 月 日 現住所 〒 － TEL 身 長 cm、 体 重 kg、 体 温 携帯 - ℃ 皆様ご記入ください ①今日はどうされましたか？ 1 症状のある部位 ： ① おしり ② おなか ( 胃 ・ 大腸 ） ③ その他 ( 症 状 ） ： いつから ： 2 ご心配な事はありますか？ ない ある ⇒ ① 痔が心配 ② ガン が心配 （胃ガン ・ 大腸ガン） ②普段の便通はいかがですか？ 規則的 ・ 不規則 回 数 日 回 排便時間 3分以内 5分 10分以上 ねり歯磨き粉 と比べて 硬い 同じ 柔らかい 親指と比べて 太い 同じ 排便状態 1.普通 2.下痢気味 3.便秘気味 4.便秘・下痢繰り返す 残便感 ない ある 普段、下剤はお使いになっていますか？ 細い ない ある（薬剤名 ） おしりの症状のある方はご記入ください な い あ る いつから （ １． 排便のとき 痛 どんな時 ２． 排便のあと ３． 排便と関係なく み １． 軽い ２． 重苦しい 程 度 ３． 排便と関係なく ４． ズキズキと激しい痛み な い あ る 肛 ） ） 門 いつから （ の どんな時 １. 排便時だけ ２. しゃがんだ時 出 ３. 歩いた時 ４. いつも出ている １. 自然に戻る っ ぱ もどり具合 ２. 指で戻す り ３. 戻らない 出 血 な い あ る いつから （ １. 排便時だけ どんな時 ２. 排便時以外にも １. 紙につく 程 度 ２. 便のまわりにつく ３. 便器が真っ赤になる １. 真 赤 色 ２. 黒っぽい な い あ る 腫 れ いつから （ な い あ る ） ） か いつから （ ） ゆ １. 時々 ２. いつも み どんな時 ３. 夜間 ４. 排便時 裏もご記入ください 皆様ご記入ください ①胃の検査を受けたことがありますか？ ない ある バリウム検査 内視鏡検査 そ の 他 内視鏡検査を希望されますか？ ： ： ： はい 最終検査 S・H 年 月 最終検査 S・H 年 月 （ ） 診察によって いいえ ②大腸の検査を受けたことがありますか？ ない ある 検便 注腸検査 内視鏡検査 内視鏡検査を希望されますか？ はい ： ： ： 最終検査 S・H 年 月 最終検査 S・H 年 月 最終検査 S・H 年 月 診察によって いいえ ③今現在治療中、また今までにご病気にかかられた事はありますか？ ない ある 糖尿病 ・ 高血圧 ・ 喘息 ・ 心疾患 ・ 脳疾患 緑内障 ・ 胃潰瘍 ・ 十二指腸潰瘍 ・ 前立腺肥大 その他 （ ④普段、使っている薬はありますか？ ） 今日、お薬手帳を持ってきていますか？ はい いいえ ない ある （ 薬剤名： ） ⑤手術を受けた事はありますか？ （ 肛門疾患も含めて ） （病院名： ） ない ある （ 病名： いつ ： S・H 年 月） ⑥ご親族の中で がん と診断された方はいますか？ いない いる （病名 ） ⑦今までに麻酔（歯科も含む）を受けて何か異常はありましたか？ ない ある （ ） ⑧薬のアレルギーはありますか？ ない ある （ 薬品名 ） ⑨女性の方にお尋ねします 現在、妊娠の可能性はありますか？ ない ある （ 妊娠 ヵ月 ） 現在、授乳中ですか？ いいえ はい その他何かありましたらご自由にお書き下さい アンケートにご協力お願いします 当院をどのようにお知りになりましたか？ ①インターネット ②広告 （ タウンページ ） ③看板 （ バ ス ・ 医院前 ・ 相原16号 ） ④近所 ⑤知人・身内の紹介 ⑥市の検診一覧 ⑦先生の紹介 （病院名： あさひクリニック ）
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