会議室利用申込書（PDF）

長崎市市民生活プラザ会議室　利用申込書
平成　年　月　日　記入
■　申請者（法人、団体の場合は名称及び代表者氏名）　※領収書宛名になります
〒　−
住所
氏名
・電話
‐
‐
・FAX
‐
‐
連絡担当者
・電話
‐
‐
・FAX
‐
‐
附属設備の
利用予定
催し物名
9:30～12:00
繰上
平成
年
月
・利用時間
日
時
・広さ
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
・利用時間
日
時
・広さ
時
・広さ
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
・利用時間
日
時
・広さ
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
・利用時間
日
時
・広さ
～
有・無
～
・入場者数
～
・入場者数
～
・入場者数
有・無
名
分
・入場者数
時
・営利営業
名
分
時
有・無
名
分
時
有・無
18:00～21:00
分
時
・営利営業
分
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
有・無
・営利営業
分
超過・繰上
時
・営利営業
分
13:00～17:00
～
・営利営業
分
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
・利用時間
日
分
超過・繰上
名
分
・入場者数
名
利用料金減免・後納申請欄
記　入　日
平成　年　月　日
チェック欄 ※記入不要です
利用料金減免額
所　属　長　名
確認日
％
印　確認者
減免額一覧（抜粋）
長崎市又は長崎市の機関が主催する特定の行事に利用するとき
100%
80%
70%
60%
50%
長崎市又は長崎市の機関が主催し、又は経費の一部を負担する行事に利用するとき
40%
長崎市所在の心身障害者団体、社会教育関係団体、市民文化団体が興行目的でない催しに利用するとき
物産、商品等を展示販売する催し物の目的で会議室を利用する場合の準備の為に利用
国又は県が主催する行事で市長が必要であると認めるとき
後納申請
統括責任者
決裁欄
減免後の利用料
長崎市所在の学校（学校教育法第１条に規程する）が教育の目的達成の為の行事に利用のとき
１、長崎市　２、長崎県　３、国の機関　４、その他（　）
舞台
受付
円
許可　・　不可
上記内容で利用申込みを受付けます。
受付日
平成　年　月　日
指定管理者
Tel 095-823-9339
申込番号
有限会社ステージプランニングエル
Fax 095-827-2080
E-mail mercahall@gmaiｌ.com

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