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　高山市合併１０年記念映画
貸出申込書
高山市地域政策課　宛
申込日：平成　年　月　日
住　所
〒
団体名
代表者
印
連絡先（担当者名）
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-ｍａｉｌ
貸出媒体
ＢＤ（ブルーレイディスク）　・　ＤＶＤ
上映目的
鑑賞対象者
上映日時・場所
予定人数
日　時
年　月　日　時～
人
場　所
貸出希望日：　月　日
貸出料
無料　・　有料（　円）
返却予定日：　月　日
★注意事項★
○営利を目的とした上映への貸し出しは禁止しております。
○このディスクを無断で複製、転売、放送、上映、レンタル、ネットワーク等を通じて映像、音声を
送信できる状態にすることは法律で禁じられています。（鑑賞者にも告知願います）
○申込みいただいた目的以外の上映は禁止しております。
○上映終了後、来場者実績報告とともに速やかに返却してください。
○物品に損傷等異常が生じた場合は、速やかに報告してください。
以下は記入しないでください
受付日：　月　日　受付NO.
備考
貸出日
返却日
貸出料
円
※決裁欄
課　長リーダー
合　議
主　務

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