様式第１号（第４条関係）
狛江市路上喫煙等マナーアップ推進員申請書
年
月
日
狛江市長あて
申請者氏名
（団体の場合は名称及び代表者氏名）
住所
（団体の場合は事務所等の所在地）
連絡先
狛江市路上喫煙等マナーアップ推進員制度実施要綱第４条第１項の規定により，
本制度による推進員として活動を行うことを申請します。
推進員の活動する区域の名称
（○○学区，○○商店街等）
活動区域
（○○町○○丁目等）
活動開始予定日
年
活動者数
月
日
人
活動内容
新規・再任の別
（○で囲む）
新規
再任
添付資料
１．活動区域地図
２．推進員として活動する者の名簿（団体の場合）
３．その他市長が必要と認めるもの

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