交付申請書記入例（ＨＥＭＳ単独） 様式第４号 （第９条関係） 捨 印 事業実施日から１５日以内に 申請してください(必着) 平成27 年 7 月 30 日 （宛先）金沢市長 申請者 住 所 〒９２０－８５７７ 同じ印で 金沢市広坂１丁目１番１号 色のついている欄に 記入してください フリガナ カナザワ タロウ 氏 名 金沢 太郎 ㊞ 電話番号 (自宅) 076(111)1111 (携帯) 090(9999)9999 設備を設置した住宅に居住することが 補助の条件です（金沢市の住民票に 記載された住所を記入） 住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金交付申請書 住宅用エネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ）の設置について、補助金の交付を受けたいので、金 沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金交付要綱第 ９条の規定により申請します。 １ 補助年度 平成 ２７ 年度 ２ 補助事業名 住宅用エネルギーマネジメントシステム設置事業 20,000 ３ 補助金申請額 円 （算出根拠） （設置費用額（ 185,000 円）－ＳＩＩ補助金額( ×１／４＝ 46,250 円 「設置費用額」： 機器本体・附属機器の購入費、 設置工事費の合計額 ４ 補助事業の内容 0 円)） 【ＳＩＩの補助金交付を受ける場 合】「ＳＩＩ補助金額」： ＊申請金額：1,000円未満切り捨て ＊補助金限度額：20,000円 ＳＩＩの「交付決定通知書」に 補助対象設備の 設置場所 金沢市 広坂１丁目１番１号 補助事業の実施日 平成 27 補助対象設備の概要 ■ 設置前より居住 記載された（＝交付申請書 に記入した）補助金額 □ 新たに居住 年 7 月 20 日 型式名 □□□-□□□□ 製造者名 △△電機 平成 ２7 年 ７ 月 ２０ 日に上記設備を設置したことを証明します。 ５ 設置証明 （設置工事店又は 販売店に記載し （設置工事店又は販売店の所在地・名称） て貰ってください） 金沢市東力町ハ２８４番地 ○○工業 角印 代表 者印 ※ＳＩＩ：一般社団法人環境共創イニシアチブ ２ページの手続代行者と同じ 事業者でも記入してください 金沢市住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金の交付に必要な税関係情報の記録を、 市長が調査することに同意します。 税関係調査の同意 住所 金沢市広坂１丁目１番１号 申請者 氏名 金沢 太郎 ㊞ 手続代行者 住所 （法人所在地） 本人申請なら記入不要 〒９２０－８５７７ 金沢市広坂１丁目２番２号 氏名 （法人名） 担当者名 代表 者印 株式会社△△△建築 角印 石川 次郎 電話番号 （０７６）２２２－２２２２ FAX番号 （０７６）２２２－３３３３ 備考 ・次に掲げる書類を添付してください。 １．領収書の写し ２．補助対象経費を確認出来る書類の写し（見積書、内訳書等） ３．補助対象設備の設置状況が確認出来る写真（設置前、設置後） ４．建物の所有を証する書類の写し（例：３か月以内に発行された建物の登記事項証明書、 当該年度の家屋資産証明、建築基準法に基づく検査済証など） ５．住民票の写し（補助対象設備を設置した住宅に新たに居住を開始した場合に限る。） ６．保証書の写し ７．カタログ等仕様が分かるもの ８．SIIの住宅・ビルの革新的省エネ技術導入促進事業費補助金の交付を受ける場合は、 申請時に提出した「補助金交付申請書」の写し及び「交付決定通知書」の写し ９．その他市長が必要と認める書類 請求書記入例（ＨＥＭＳ単独） 請 求 書 十 億 上限は２０，０００円で、 百 金 額 １，０００円未満の端数は切り捨てます 金額は捨印で訂正できませんので、 上記の金額を請求します。 間違いのないようご注意ください 捨印 平成27 千 百 十 ￥ 万 2 千 百 0 十 0 0 円 0 押交 印付 上記の請求金額を次の口座に振込願います。 し申 口 座 番 号 て請 ○△ 本店 普通 く書 銀行 支店 預金 1 2 3 4 5 6 だと さ同 口 座 名 義 金沢 太郎 （カナザワ タロウ） （カ ナ） いじ 印 日付は記入しないでくだ 平 成 年 月 日 を さい ※ 口交 座付 で申 あ請 る者 こ本 と 人（ あ て 先 ） 名 義 の 金沢市長 平成 ２７ 〒 920 － 8577 金沢市広坂１丁目１番１号 住 所 金沢 太郎 氏 名 印 ℡（ 076 ） 111 0 1111 （設置費用額（ 185,000 円）－ＳＩＩ補助金額( － 円)） ## 内 訳 番号 1 品 名 規 格 等 単 価 数 量 金沢市住宅用エネルギーマネジメ ントシステム設置費補助金 単位 1 式 金 額 20,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 課 名 発議番号 消 環境政策課 全銀協コード 合 費 税 額 計 20,000 （金沢市提出用）
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