別記第１号様式（第６条）浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書年浦安市長様月日〒住申請者所（ふりがな）氏名電話番号浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金の交付を受けたいので、浦安市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。機器の区分 □ 太陽光発電システム □ 家庭用燃料電池システム（エネファーム） □ リチウムイオン蓄電システム □ エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ） □ 太陽熱利用システム □ 雨水貯留タンク交付申請額円機器の設置に係る住宅の所在地太陽電池モジュールの公称最大出力キロワットの合計値（太陽光（小数点以下第３位は、四捨五入）発電システムの場合に限る。）工事着工予定日年月日工事完了予定日年月日申請手続きのチェックリスト（申請時に添付してください）浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書太陽光発電システム 1 2 発電システムの最大出力キロワット数（少数点以下第３位を四捨五入）に 25,000 円を乗じて得た額。（上限 100,000 円） □ 家庭用燃料電池システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 100,000 円） □ リチウムイオン蓄電システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 100,000 円） □ エネルギー管理システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 10,000 円） □ 太陽熱利用システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 50,000 円） □ 雨水貯留タンク設置に要した経費（税抜）の額。（上限 10,000 円） □ 省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書 □ 対象設備の形状・規格等の仕様が確認できる書類 3 （モジュールの型式・公称最大出力数が記載されているもの・雨水タンクの容量・金額が記載されているもの・機器のパンフレットの写し等） □ 対象設備の設置に係る工事請負契約書等の写し 4 工事請負契約書に内訳の記載がない場合は、別に内訳書（見積書）の写しが必要 □ 雨水タンク：申請者が設置する（設置業者に依頼しない）場合は、必要ありません。対象設備の設置位置が記載された図面（手書き可） 5 太陽光発電システムその他設備設置するモジュールの出力パネルの枚数が確認できるもの □ 設置位置が記載された図面以下のうち該当する書類 6 既存住宅または新築住宅に設置対象設備の設置工事前のカラー写真（対象設備が設置されていないことが確認できるもの）設置された住宅を購入対象設備が新築であることを証明する書類（建築確認済書等）手続代行者選任届出書 7 施工業者等が申請を代行する場合 8 国の補助金を申請国の補助金申請書類の写しされた方（燃料電池・蓄電池に限る）（添付書類を含む一式） □ □ 代行者・申請者のそれぞれ押印が必要 □ ※複数の設備を設置・申請される場合、設備ごとに書類一式を作成願います。省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書必須記載項目工事施行業者又は販売業者 ※本社・本店ではなく、直接担当する支店・営業所等の住所等を記入してください。住所〒 □市内業者会社 □市外業者名所属・担当者名電話設置する場合設置に要する費用（概算）住宅を購入する場合住宅の購入費用のうち対象設備に係る費用（概算）機器費円工事費円計円小 ※ 補助対象設備設置に要する機器費、工事費を記入してください。内訳等が記入できない場合については、合計のみ記入してください。補助対象整備を設置する建物の種別（該当する建物の種別にチェック） □ 既存住宅または増改築住宅に設置 □ 新築住宅に設置 □ 補助対象設備が設置された住宅（建売住宅）を購入太陽光発電システム製造者名型式名太陽電池モジュール公称最大出力と使用枚数太陽電池の最大出力 (小数点以下第３位四捨五入 ) 型保護装置インバータ式 ① ② ③ ④ ① Ｗ × 枚 ② Ｗ × 枚 ③ Ｗ × 枚 ④ Ｗ × 枚．キロワット名製造者名家庭用燃料電池システム製造者名品名番号燃料電池ユニット貯湯ユニット定格出力キロワットリチウムイオン蓄電システム製造者名型式名蓄電容量キロワットアワーエネルギー管理システム・太陽熱利用システム製造者名型式名雨水貯留タンク製造者名型式名タンク容量リットル