別記第１号様式（第６条）浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書年浦安市長様月日〒住申請者所（ふりがな）氏名電話番号浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金の交付を受けたいので、浦安市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。交付申請額円 □太陽光発電システム □家庭用燃料電池システム □リチウムイオン蓄電システム機器の区分 □エネルギー管理システム □雨水貯留タンク機器の設置に係る住宅の所在地太陽光電池モジュールの最大出力値（太陽光発キロワット電システムの場（小数点以下第３位は、四捨五入）合に限る。）工事着工予定日年月日工事完了予定日年月日 1 申請手続きのチェックリスト（申請時に添付してください）チェック浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書１２３ ※工事完了予定日は平成 2７年３月 31 日よりも前になっていること太陽光発電発電システムの最大出力（ kW）値（少数点以下第３位を四捨五システム入）に 25,000 円を乗じて得た額。（上限 100,000 円） □ 家庭用燃料電池システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 100,000 円） □ リチウムイオン蓄電システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 100,000 円） □ エネルギー管理システム設置に要した経費（税抜）の額。（上限 10,000 円） □ 雨水貯留タンク設置に要した経費（税抜）の額。（上限 10,000 円） □ 省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書（１～３頁） □ 対象設備の形状・規格等の仕様が確認できる書類（モジュールの型式・公称最大出力数が記載されているもの・雨水タンクの容量・金額が記載されているもの、機器のパンフレットの写し等） □ 対象設備の設置に係る工事契約書の写し４工事請負契約書に内訳の記載がない場合は、別に内訳書（見積書）の写しが必要 □ 注：雨水貯留タンクをご本人で設置する（事業者に工事依頼しない）場合は提出不要対象設備の設置位置が記載された図面（手書き可）５太陽光発電設置するモジュールの出力パネルの枚数が確認できるものその他設備設置位置が記載された図面 □ 以下のうち該当する書類新築・既存・増改築対象設備の設置工事前のカラー写真（モジュールが設置されていないことが確認できるもの）建売住宅対象設備が新築であることを証明する書類（建築確認済書等）７施工業者等が申請する場合手続代行者選任届出書 8 国の補助金を申請された方国の補助金申請書類の写し６ □ □ （代行者・申請者のそれぞれ押印が必要） □ （添付書類含む一式） ※複数の設備を設置・申請される場合、設備ごとに書類一式を作成願います。 2 省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書必須記載項目工事施行業者又は販売業者 ※本社・本店ではなく、直接担当する支店・営業所等の住所等を記入してください。住所〒 □市内業者会社 □市外業者名所属・担当者名電話設置する場合：設置に要する費用（税抜）住宅を購入する場合：住宅の購入費用のうち対象設備に係る費用機器費円工事費円計円小 ※ 補助対象設備設置に要する機器費、工事費を記入してください。内訳等が記入できない場合については、小計のみ記入してください。補助対象整備を設置する建物の種別（該当する建物の種別にチェック） □ 既存住宅に設置 □ 新築住宅または増改築住宅に設置 □ 補助対象設備が設置された住宅（建売住宅）を購入 3 太陽光発電システムの導入をする場合 ① ② 太型式名 ③ ④ 陽製造者名電池 ① Ｗ × 枚 ② Ｗ × 枚 ③ Ｗ × 枚 ④ Ｗ × 枚公称最大出力と使用枚数太陽電池の最大出力． (小数点以下第３位は四捨五入 ) 保護装置インバータ型式ｋＷ名製造者名 ※ ５種類以上の形式の太陽電池モジュールを取付けた場合は、形式毎に複数枚に渡り記入してください。雨水貯留タンクを導入する場合型式名販売者名タンク容量リットル家庭用燃料電池システム・リチウムイオン蓄電システム・エネルギー管理システム・を導入する場合型式名販売者名 4