別 記入例 記 第１号様式（第６条） 工事契約後速やかに申請を行って ください 。遅 くとも 、着 工予定日 の 浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書 10 日前まで に提出 して ください 。 仮住まい中の場合は、住民登録をしている住所 を記入し、その下に現在仮住まいをしている住 所を記入 してく ださい。 浦安市長 年 様 月 日 〒 住 申請者 所 （ふりがな） 該当する 設備に チェック して下さ い。 複数同時 に申請 する場合 は、機 器ごと に申請書 作成し てくださ い。 氏 名 電話番号 浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金の交付を受けたいので、浦安 市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。 機器の区分 レ □ 太陽光発電システム □ 家庭用燃料電池システム（エネファーム） □ リチウムイオン蓄電システム □ エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ） □ 太陽熱利用システム □ 雨水貯留タンク 交付申請額 機器の設置に係 る住宅の所在地 算出した 金額は、端 数処 理せ ずに記入 してく ださい。 １００，０００円 浦安市猫実１－１－１ 機器 を 設 置す る 住 宅の 場 所、 又 は 購入 する住宅 の場所 を記載し て下さい 。 ※地番の 場合は 、【地 番】と記入し てく ださい。 太陽電池モジュー ルの公称最大出力 ４．２５キロワット の合計値（太陽光 （小数点以下第３位は、四捨五入） 発電システムの場 合に限る。） 太陽光発電システムの定格出力を記入して ください 。 （太陽 光発電 システム に限り ます、 その他の 設備は 不要） 工事着工予定日 平成２７年 ○月 ○日 工事完了予定日 平成２７年 ○月 ○日 設置工事の完了予定日（建売住宅を購入する場合は、引き渡し日）を記入してく ださい。 平成 28 年３月 31 日までに設置 工事が 完了し、 実績報告 書を提 出できる ことが 要 件です。 申請手続きのチェックリスト （申請時に添付してください） 添付書類を確認し、チェックを入れて 提出してください。 浦安市太陽光発電システム等設置費等補助金交付申請書 1 2 太陽光発 電シス テム 発電シス テムの 最大出力 キロワッ ト数（ 少数点 以 下第３位 を四捨 五入）に 25,000 円を乗じて得 た額。 （上限 100,000 円） □ 家庭用燃 料電池 システム 設置に要 した経 費（税抜 ）の額。 （上限 100,000 円） □ リチウム イオン 蓄電シス テム 設置に要 した経 費（税抜 ）の額。 （上限 100,000 円） □ エネルギ ー管理 システム 設置に要 した経 費（税抜 ）の額。 （上限 10,000 円） □ 太陽熱利 用 システム 設置に要 した経 費（税抜 ）の額。 （上限 50,000 円） □ 雨水貯留 タンク 設置に要 した経 費（税抜 ）の額。 （上限 10,000 円） □ 省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書 □ 対象設備の形状・規格等の仕様が確認できる書類 3 （モジュールの型式・公称最大出力数が記載されているもの・雨水タンクの容量・ 金額が記 載され ているも の・機器 のパン フレット の写し等 ） □ 対象設備の設置に係る工事請負契約書等の写し 4 工事請負 契約書 に内訳の 記載がな い場合 は、別に 内訳書（ 見積書 ）の写し が必要 □ 雨水タン ク：申請 者が設 置する（設 置業者 に依頼 しない）場 合は、必要 あ りません 。 対象設備の設置位置が記載された図面 （手書き可 ） 5 太陽光発 電シス テム そ の 他 設 備 設置する モジュ ールの出 力パネル の枚数 が確認で きるもの □ 設置位置 が記載 された図 面 以下のうち該当する書類 6 既存住宅または 新築住宅に設置 対象設備 の設置 工事前の カラー写 真（対象設 備が 設置され てい ないこと が確認 できるも の） 設 置 さ れ た 住 宅 を 購 入 対象設備 が新築 であるこ とを証明 する書 類（建築 確認済書 等） 手続代行者選任届出書 7 施工業者等が申請 を代行す る場合 8 国 の 補 助 金 を 申 請 国の補助金申請書類の写し された方（燃料電 池・蓄電 池に限 る） （添付書 類を含 む一式） □ □ 代行者・ 申請者 のそれぞ れ押印が 必要 □ ※複数の設備を設置・申請される場合、設備ごとに書類一式を作成願います 省エネルギー・新エネルギー設備導入計画書 必須記載項目 工事施行業者又は販売業者 ※本社・ 本店で はなく、 直接担当 する支 店・営業 所等の住 所等を 記入して ください 。 住 所 〒○○○－○○○○ ○○県 △△市 ◇◇◇町 １－２－３ レ 市内業者 □ 会 社 名 ○○○○○（株） △△支店 所属・担当者名 ◇◇営業部 ○○ ○○ 電 000-000-0000 話 □市外業者 設置する場合 設置に要する費用（概算） 住宅を購入する場合 住宅の購入費用のうち対象設備に係る費用（概算） 機 器 費 ○,○○○,○○○円 工 事 費 ○,○○○,○○○円 計 ○,○○○,○○○円 小 ※ 補助対象設備設置に要する機器費、工事費を記入してください。 内訳等が記入できない場合については、合計のみ記入してください。 補助対象整備を設置する建物の種別（該当する建物の種別にチェック） レ 既存住宅または増改築住宅に設置 □ 新築住宅に設置 □ 補助対象設備が設置された住宅（建売住宅）を購入 太陽光発電システム 製 造 者 名 型 式 名 太陽電池 モジュール 公称最大出力と 使用枚数 ○○○◇◇◇（株） ① ② ③ ＡＡＡ-12345-0190 ＢＢＢ-12345-0070 ＣＣＣ-12345-0020 ④ ＤＤＤ-12345-0020 ① 190 Ｗ × 16 枚 ② 70 Ｗ × 4 枚 ③ 20 Ｗ × 4 枚 ④ 20 Ｗ × 4 枚 太陽電池の最大出力 ３ (小 数 点 以 下 第 ３ 位 四 捨 五 入 ) 型 保護装置 インバータ 式 名 製 造 者 名 ． ４ ８ キロワット ＡＢＣ－123 ○○○◇◇◇（株） 家庭用燃料電池システム 製 造 者 名 品名番号 ○○○◇◇◇（株） 燃料電池ユニット ○○○-◇◇◇ 貯湯ユニット ○○○-◇◇◇ ７００ワット 定格出力 リチウムイオン蓄電システム 製 造 者 名 ○○○◇◇◇（株） 型 ○○○-◇◇◇ 式 名 １２キロワットアワー 蓄 電 容 量 エネルギー管理システム・太陽熱利用システム 製 造 者 名 ○○○◇◇◇（株） 型 ○○○-◇◇◇ 式 名 雨水貯留タンク 製 造 者 名 ○○－○○○（株） 型 ○○○◇◇◇ 式 名 タンク容量 ○○○ リットル
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