保育所名 保育所（園） 認定 １号・２号・３号 H . . 現 況 届 （子ども・子育て支援新制度 支給認定申請書） 陸前高田市福祉事務所長 No. 様 平成 保 収 現 住 所 氏 者 印 月 日 （□住民票上の住所は別） 護 受 年 陸前高田市 名 連絡先電話番号 印 ○ ① － － 自宅・父携帯・母携帯・（ ） ② － － 自宅・父携帯・母携帯・（ ） 関係書類を添えて、家族の状況等について次のとおり現況を届け出ます。 保 護 者 なお、入所継続審査及び保育料決定・徴収等について必要な場合は、陸前高田市において、 同 意 印 保護者及び同居者の勤務先又は関係公簿等を確認されることに同意します。 氏 入 入所児童 との続柄 名 所 生 年 月 日 歳 有・無 父 S H S H T S T S ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 ． ． 歳 有・無 祖 父 の 祖 母 同 居 者 就 労 （ 就 学 ） 先 名 所 障がい の有無 ． ． 母 態 □外勤 □内職 □自営 □農漁業 □就学 □外勤 □内職 □自営 □農漁業 □就学 称 在 地 電 話 番 号 就労（就学）日数 就労（就学）時間 通勤（通学）時間 － １か月平均 － － 日 １か月平均 － 日 【平日】 時 分 ～ 時 分 【平日】 時 分 ～ 時 分 【土曜日】 時 分 ～ 時 分 【土曜日】 時 分 ～ 時 分 片道約 分 車・バス・（ ） 片道約 分 車・バス・（ □無 □有（平成 病 名・ 障が い名 介 護 等 介 護を 受け る方 氏名（ 介 護日 数・ 時間 週 ◎ ※下欄の「父の状況」・「母の状況」の該 当するところに記入してください。 母 の 状 況 疾 病 等 不 勤 務 先 ・ 学 校 名 等 父 の 状 況 出 産 （ 予 定 ） 求 齢 H 童 形 年 本 人 児 外 勤 ・ 内 職 ・ 自 営 ・ 農 漁 業 ・ 就 学 （４月１日現在） 年 月 ） 日） 手 帳等 の等 級等 職 中 日、１日平均 求職方法（ ）続柄（ 時間 ） 氏名（ 週 日、１日平均 ）続柄（ 時間 ） 求職方法（ □離婚 □死別 □その他（ ） □離婚 □死別 □その他（ 時期：平成 年 月～ 時期：平成 年 月～ 裏面の注意をよく読んでから、黒のペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください。 在 ） ） ） 裏面あり 平成２６年中の税法上の扶養親族 扶養親族数 父 人 母 人 ◎ 扶養親族の氏名及び生年月日 １９歳未満の扶養親族がいる場合に記入してください。同居の場合は、苗字と生年月日は不要です。 【記入上の注意等】 この現況届は、保護者が以下の点に注意して記入の上、市役所又は各保育所（園）に提出してください。 なお、一つの家庭から２人以上の児童が同時に入所している場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を 用いてください。 １ 保護者は、市役所からの各種通知の宛名及び保育料の納入義務者となります。 ２ 「現住所」欄は、現在実際に居住しているところの住所を記入し、住民票上の住所と異なる場合は、 「住 民票上の住所は別」にチェックをつけてください。 ３ 「連絡先電話番号」欄は、市役所又は保育所（園）より連絡を受けるに当たり、希望する順に電話番号 を２つ記入し、当てはまるものに〇をつけてください。 ４ 入所継続審査及び保育料決定に係る課税資料等の確認のため、勤務先又は関係公簿等を調査しますので、 同意の上、 「保護者同意印」欄に押印をしてください。 ５ 「入所児童の同居者」欄は、同一住所に居住する者全員について記入するとともに、 「年齢」は平成２７ 年４月１日現在の年齢を記入してください。また、 「勤務先・学校名等」は、入所継続審査の確認を兼ねて いますので、忘れずに記入してください。 ―― 保育所（園）へ入所できる基準 ―― まず、施設などの利用を希望する保護者の方に、利用のための認定（１号・２号・３号）を受けていただ きます。保育所（園）へ入所できる児童は、児童の保護者のいずれもが下記の保育を必要とする事由のいず れかに該当することで入所が可能になります。 □ 就労（フルタイム、パート、夜間や居宅内の労働など、すべての就労） □ 妊娠、出産 □ 保護者の病気や障害 □ 同居または長期入院等をしている親族の介護・看護 □ 災害復旧 □ 求職活動（起業準備を含む） □ 虐待やＤＶのおそれがあること □ 育児休業取得中にすでに保育を利用している子どもがいて継続利用が必要であること □ その他、上記に類する状態として市町村が認める場合
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